11月20日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。他：6名。
ある研修医の経験症例。うつの既往と慢性的な全身の疼痛の93歳女性。ＳＳＲＩを処方し経過観察。移動する発疹に抗ヒスタミン剤を処方。15時間まえから胸部絞扼感。ＥＣＧ他で異常なし。腹部全体の痛み。虫垂炎を疑い精査したが、憩室炎であった。脳室腹腔シャントのある29歳女性の発熱。腹膜炎を疑い、転送。ＤＭのコントロールが不良の女性。インスリンの打ち方を変えて、HbA1cが改善した。検診で指摘された鉄欠乏性貧血に、精査をして鉄剤を開始。発熱と膿尿に対して腎盂炎として加療。病院恐怖症の統合失調患者の喘息発作が悪化した。蕁麻疹にステロイドを処方した。（本当に必要か？）
在宅症例：慢性頭痛にトリプタノールを処方。頭痛は軽快したが、口渇感が出現。認知症、タール便。重度の認知症。肝硬変、ＤＭ，心臓細動、認知症に対して訪問介護士と連携。ＢＵＮ／クレアチニンの上昇で消化管出血を疑った。点滴療法をするかどうか家人と話し合い。
研修医から振り返り1題。
「水を飲んだだけでも血糖値が上がるんです」という高齢糖尿病患者。独居、抑うつ状態。24回の入院歴。ＨｂＡ１ｃ：11-13%。入院中に低血糖になることあり。家は「ゴミ屋敷」状態。水道が壊れている。虚血性心疾患あり、最小血管障害あり。糖尿病の家族歴あり、夫の暴力が原因で離婚し子供とは音信不通。143㎝、64.4ｋｇ。
多職種カンファレンスを開催。「３食食べていなくても翌朝の血糖値が４００ｍｇ/dlとなる。」「医師のいう通りにしてもよくならない」という思いがある。
Somato-psycho-socio-semiotic
model（by Sturnberg J）で考えてみた。４つのバランスが重要である。それにそって対応し、関係性がよくなった。
一日中眠くて、インスリン自己注射を忘れる。睡眠時無呼吸症候群と診断され、Ｃ－ＰＡＰを開始。傾聴を続けた。
（Ｃ－ＰＡＰで血糖値を改善するという報告もある）
クリニカル・パール：ナラティブ・アプローチとSomato-psycho-socio-semiotic modelは慢性疾患管理に有力な手法となる。
研修修了者の報告
無床診療所で活躍。文化の違う医療機関との連携の仕方をすり合わせる必要がある。糖尿病の生活、療養指導がされないまま退院してしまうケースなど、問題もある。知的障害のある患者と病院スタッフとで折り合いが合わず、検査せずに帰宅。その後、末期がんが判明。
温泉旅館の高齢患者の切り傷への対応を報告。
今回は新しい手法で、慢性期ケアについての重要さを発表してくれた。（山本和利）
