地域医療の課題と展望

 

11月29日、西吾妻福祉病院並びに六合温泉医療センター 折茂賢一郎先生の講義を拝聴した。講義のタイトルは「「地域医療の課題と展望－生活モデルと医療モデル」である。

地域での事例を紹介。

鹿児島県徳之島の事例。離島医療のサミットに参加。

小豆島で認知症の話をするように言われた。

与那国島の診療所。定年間際の医師が研修者をやめて赴任している。

 

101歳の女性の訪問診療を紹介。在宅の看取りが問題になっている。

地域では生活者としての人と接する。地域全体として認知症の人にどのように接してゆくか。生活という視点で向き合う。

医者にしかできないことは何か？「看取る、死亡診断書を書くこと」

うまくやらないと死体検案書を書くことになる。

 

膵癌末期の患者（抗がん剤治療）の緩和治療。地域の中での緩和治療は難しい。痛みをコントロールし、生きがいを見出す。24時間対応を検討。牧師である夫の話をクリスマス会で聞く。

「生活に近い医療」もある。

 

車いすに乗せて日向ぼっこさせているように見せて、ネグレクトをしている。おむつ、膀胱カテーテルを留置してナースステーションに拘束している。（医療の名の下に虐待をしている）。認知症では居場所を探すことが大切。認知症患者はとても不安な表情をしている。居場所を見つけるとよくなってゆく。色を取り戻す（彩色療法）。音楽療法、園芸療法、等。患者さん達の顔色がよくなってゆくのに驚かされる。

 

これまでの活動を披露された。自治医大卒。29歳で六合へき地診療所長。「村の命を僕が預かる」。現在、２施設の管理者。白衣を着ない仕事が沢山あった。へき地包括医療に触れた３年間。顔が見える活動を続けた。半無医村の認識（必要なときに医師がいない、看とり）。その反省を踏まえて福祉リゾート構想へ発展させた。六合温泉医療センターを建設。メディカル・スタッフが地域へ出向く医療を目指した。そして最前線医療から「支える医療」へ。草津温泉、白根山の近くで対象人口26,000人。観光客年間六百万人。高齢化率＞30%の地区で外科系・周産期の救急医療を確保。地域の拠点病院を建設。ヘリポート増設。２４時間保育。屋根瓦式研修を導入している。

豊富な写真を提示しながら講義は進んだ。

多職種協同（ピラミッド型）＝オーダー型

多職種協働（ドーナツ型）＝カンファランス型の後者が地域医療では大事。

 

ＩＣＦ（国際生活機能分類）の視点を強調。

　　

最後に「医療モデル」と「生活モデル」の違いを強調された。

廃用症候群とコミュニティケア．医歯薬出版，2005より　　

	医療モデル	生活（ＱＯＬ）モデル
目的	疾病の治癒、救命	生活の質（ＱＯＬ）の向上
目標	健康	自立（自己決定に基づき、自己資源を強化し、社会的生活を送る）
主たるターゲット	疾患 （生理的正常状態の維持）	障害（日常生活上の支障・困りごと） （日常生活動作能力［ＡＤＬ］の維持）
主たる場所	病院（施設）	社会（地域・家庭・生活施設）
チーム	医療従事者 （命令・指示） オーダー型	異職種（保健、医療、福祉、介護等） （協力・協働） カンファレンス型
対象のとらえ方	医学モデル （病因－病理－発現）	障害モデル （ＩＣＦ・国際生活機能分類）
適用期	急性期（短期間・cure期）	急性期以外（長期間の可能性・care期）
手法や手段	EBM（Evidence-Based Medicine ）	ケアマネジメント

　　　　

今回は、認知症への取組が新たに加わり、リアリティのある話に学生達は感銘を受けていた。医師のしての存在意義がストレートに伝わる素晴らしい授業であった。（山本和利）

 

 

病院における総合診療

11月25日、勤医協中央病院総合診療・家庭医療・医学教育センターの臺野巧先生の講義を拝聴した。はじめに、twitterで質問を受け入れるシステムを紹介。

用語の整理。

2017年以降は総合診療専門医、内科専門医に統合されてゆく。

総合診療医

・家庭医

・病院総合医

 

「プライマリケアという言葉は、「サービス」を合わらす言葉である。

臓器専門医と総合診療医のどちらになりたいか、を問うた。

 

その後、自己紹介をされ、臓器別専門医（脳外科医）から総合医への転身された経緯を話された。スケート部で東医体三連覇、学園祭実行委員長、POPS研究会で活躍。学生会を創設し、寮生活の改善活動をしたとのこと。

 

脳外科時代（10年半）は、臨時手術、当直業務、緊急呼び出しが主な業務。充実していたが、年をとると大変と感じていた。同窓会にゆくと他の専門医となった医師も同じ悩みを持っていることがわかった。専門以外の知識がないため全科当直が非常にストレスだった。CT，MRIで異常がないと薬だけ出して終わり。めまいの患者ではDPPVが一番多いが、脳外科はそれに対応できない（デップス・ホールパイプ法、エプリー法が有効）。頭痛の99%に異常はない。NSAIDsで薬剤誘発性頭痛を作っている。うつ病も見逃すことが多い。外来教育が皆無であった。受けた教育が偏っていることを痛感した。そんなとき、『家庭医・プライマリケア医入門』という本に出会った。総合医とは総合する専門医なのだということがわかった。

 

札幌医大の総合診療科で総合医としての基礎づくりをした（病歴聴取、身体診察など）。学生さんとの学習会：ＥＢＭ。勤医協へ赴任してから教育の重要性に気付いた。またそこでジェネラリストが必要とされているていることへの驚きと健全なスペシャリズムのあることを知った。

 

今やっていること

・総合診療

・医学教育

・日本ＰＣ連合学会

総合診療医と臓器専門医のメリット・デメリットを学生同士で話し合ってもらった。

 

日本の医療情勢。

White KL(1961年)、Green LA(2001年)の論文を紹介。大学病院に入院するのは1000人に1名である。

高齢化率の上昇し、複数の問題を抱えている患者や加齢・廃用の比率増加。総合医、老年医学のニーズが増加する。病院機能の限界。健康増進が重要。複雑系を扱う専門性が必要。Versatilist（十分深い専門性と周辺分野も適度に詳しい）がもう少し増えていかないと日本の医療はうまくゆかない。専門医を活かすためには総合医が必要。超専門医は少人数でよい、相乗効果がでやすい、休みをとりやすい。

 

音羽病院院長の弁

病院総合医を大量生産する。総合医7名を送ったら救急応需率が上昇し、黒字化した。

札幌でも同じことが起こっている。

コストだけでなく、予後を改善させる。

John Fryの「理想の医療供給体系」を紹介。

総合診療医によって成功しているモデルケースが増えている。

病院長は気づいている。

国も気づいている。

総合診療医養成協議会が道庁主催で発足した。

社会保険グループも気づいている。

米国も気づいている。

マッキンゼーによる分析。各専門医数の規制がないのは米国と日本のみである。医師への規制があるのが世界の流れである。不足する科ではインセンティブを賦与している。

米国の現状：コストが他の国の２倍で、GDPの17%（2008年）。高額な医療機器の使用と外科手技が多いためである。臓器別専門医が多いと医療費がかかる。プライマリケア医の育成を強化する。一方、英国の現状。医療費を8.4%に上げた。プライマリケアを重視し、患者満足度が上がった。

 

女性医師にとっての家庭医：無理なく出産、子育てしながら研修できます。

 

初期臨床研修について

総合診療医は日常疾患のエキスパートでなければいけない。頻度順で。

ＴＯＰ50の問題で全体の80%を占める。

高頻度疾患を優先順位付きで学ぶ。質高く、深く。

健康増進。

地域医療：ニーズに合わせて。

 

若い学生へ。

総合診療医を目指してほしい。

総合的な基盤をもった専門医に。

両者の協力が重要。

現在、総合診療医のロールモデルは着実に増えている。

 

 

日本の研究医レベルは米国に比較して低い。

総合医が提供する医療は専門医よりもレベルが低いのか？「NO!」である。卒業時に総合診療医を目指すのは数％である。各科の専門医の必要数が検討されていない。最後まで理解がすすまないのは医師側ではないか。ハワイ大学外科町淳二先生の言葉を引用。「日本の医師は、できれば最初の５年間くらいはgeneral physicianとしてのトレーニングを積むべきだ」

 

general physicianになるには、初期研修が重要である。ジェネラルマインドが大事。ローテーションをしただけでは身に着かない。本幹なき枝葉末節教育になっていないか。よい研修とは、病歴と身体診察を重視した研修医向けカンファランスをやっていること。研修目標が明確であること。うまくいっている病院とは、大学の派遣を受けていない、ジェネラルマインドをもっている、教育に力を入れている病院である。臓器専門医と総合診療医が協力することが大事。

 

勤医協中央病院の新しい取り組みを紹介。研修医に合った振り返りカンファランスが重要である。評価、フィードバックをする。屋根瓦式研修医教育やMini-CEX,プロフェッショナリズム教育、ヒアリハットカンファランス、等。

 

先輩からの熱いメッセージであった。（山本和利）

 

 

地域/へき地での日常疾患

木村眞司先生

 まずは自己紹介。

松前の紹介。100床。へき地医療をしたかった。ジェネラリストを志す人を増やし、育成すること。我が国の医療レベルの向上。

 

本が読みたい。鳥を見たい。鳥の写真を出して、名前を当てる。「ニュウナイスズメ」「イエスズメ」

 

76歳男性。「お腹がごろごろする。疲れる。ふらふらする。具合いが悪い」「あるとあらゆる検査をしたが異常がない」→「うつ病」

Common things are common.

 35歳女性。「息苦しい、人混みが怖い」→「パニック障害」

身体と精神はつながっている。

 52歳女性。「右の人差指のPIP関節が痛いんです」→「リウマチ」「変形性関節症」

PIP関節はどちらの疾患も痛む。

 13歳男児。「膝が出っ歯て痛む」→「Osgood-Schlatter 病」

 5歳女性。「1週間前から足が腫れるんです」→「うっ血性心不全、腎不全、肝硬変、静脈のうっ滞、薬の副作用」

 69歳女性。「足が攣るんです。漢方薬を下さい。」→「運動、アルコール摂取による脱水」「カルシウム拮抗薬服薬」

 35歳女性。「毎日頭が痛いんです」→「緊張性頭痛」「薬剤誘発性頭痛」「片頭痛」

 

80歳女性。「義歯。口や舌が痛む。白苔あり。」→「口腔内カンジダ症」

 33歳女性。「頭が痛くて時々寝込む。吐くこともあります」→「片頭痛」

 

60歳男性。「この1か月、咳とくしゃみが続くんです」→「アレルギー性鼻炎（後鼻漏）」

68歳男性。「最近鼻血が出るんです」→「アレルギー性鼻炎」

 

54歳女性。「どこも具合が悪くはないが、痩せてきた」→「糖尿病」「甲状腺機能低下症」「がん」

 

60歳男性。夜間10時に受診。「1時間前からすごくみずおちが痛いんです」→「胆嚢炎、胆石発作」も鑑別診断に入れる。

 

28歳女性。「2，3年前から味がわからないんです」→「アレルギー性鼻炎」

 

58歳男性。「ラーメン食べると鼻水が出るんです」→「血管運動性鼻炎」

 

17歳女性。「交通事故の2日後。ベッドから起き上がったらくるくる回るんです」→「DPPV」

 

85歳男性。「最近よく転ぶんです」→「パーキンソン病」

 

65歳男性。「親指の付け根が痛む」→「変形性関節症」

 

38歳女性。「肘の外側が痛む」→「テニス肘（外側上か炎）」

 

59歳女性「朝起きたら眼が赤い」→「結膜下出血」

 

80歳女性。「乳の下がただれる」→「カンジダ間擦疹」

 

77歳女性。「ときどきドキドキするんです」→「不整脈」「不安神経症」「パニック発作」

 

患者さんは病名をもって病院に来ない。こういうよくある健康問題に対処できるようになりたいものです。

 

院内実習の紹介。院外活動の紹介。

松前病院に暗雲が・・・

「職員の退職人事で、町との話し合いが決裂した」・・・・・道庁の仲裁・・・覚書を交わしたが履行されない・・・議会が否決・・・病院決済が認められない・・・退職願提出・・・

「病院を守る会設立」・・・

背景にはGreed（欲望）、Hunger for power（支配欲）、Jealousy（妬み）がある。

Ignorance（無知）もある。

 

（もし解決したら）松前で待っています、という言葉で締めくくった（山本和利）

 

 

 

 

 

 

 

 

11月の三水会

11月20日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。他：6名。

 

ある研修医の経験症例。うつの既往と慢性的な全身の疼痛の93歳女性。ＳＳＲＩを処方し経過観察。移動する発疹に抗ヒスタミン剤を処方。15時間まえから胸部絞扼感。ＥＣＧ他で異常なし。腹部全体の痛み。虫垂炎を疑い精査したが、憩室炎であった。脳室腹腔シャントのある29歳女性の発熱。腹膜炎を疑い、転送。ＤＭのコントロールが不良の女性。インスリンの打ち方を変えて、HbA1cが改善した。検診で指摘された鉄欠乏性貧血に、精査をして鉄剤を開始。発熱と膿尿に対して腎盂炎として加療。病院恐怖症の統合失調患者の喘息発作が悪化した。蕁麻疹にステロイドを処方した。（本当に必要か？）

在宅症例：慢性頭痛にトリプタノールを処方。頭痛は軽快したが、口渇感が出現。認知症、タール便。重度の認知症。肝硬変、ＤＭ，心臓細動、認知症に対して訪問介護士と連携。ＢＵＮ／クレアチニンの上昇で消化管出血を疑った。点滴療法をするかどうか家人と話し合い。

 

研修医から振り返り1題。

　「水を飲んだだけでも血糖値が上がるんです」という高齢糖尿病患者。独居、抑うつ状態。24回の入院歴。ＨｂＡ１ｃ：11-13%。入院中に低血糖になることあり。家は「ゴミ屋敷」状態。水道が壊れている。虚血性心疾患あり、最小血管障害あり。糖尿病の家族歴あり、夫の暴力が原因で離婚し子供とは音信不通。143㎝、64.4ｋｇ。

多職種カンファレンスを開催。「３食食べていなくても翌朝の血糖値が４００ｍｇ/dlとなる。」「医師のいう通りにしてもよくならない」という思いがある。

Somato-psycho-socio-semiotic model（by Sturnberg J）で考えてみた。４つのバランスが重要である。それにそって対応し、関係性がよくなった。

一日中眠くて、インスリン自己注射を忘れる。睡眠時無呼吸症候群と診断され、Ｃ－ＰＡＰを開始。傾聴を続けた。

（Ｃ－ＰＡＰで血糖値を改善するという報告もある）

 

クリニカル・パール：ナラティブ・アプローチとSomato-psycho-socio-semiotic modelは慢性疾患管理に有力な手法となる。

 

研修修了者の報告

無床診療所で活躍。文化の違う医療機関との連携の仕方をすり合わせる必要がある。糖尿病の生活、療養指導がされないまま退院してしまうケースなど、問題もある。知的障害のある患者と病院スタッフとで折り合いが合わず、検査せずに帰宅。その後、末期がんが判明。

温泉旅館の高齢患者の切り傷への対応を報告。

 

今回は新しい手法で、慢性期ケアについての重要さを発表してくれた。（山本和利）

 

北海道の地域医療

11月15日、幌加内町国民健康保険病院の森崎龍郎先生の講義を拝聴した。講義のタイトルは「北海道のへき地医療　幌加内での医療と生活」である。

 

まず、自己紹介をされた。横浜生まれ。富山医科薬科大学卒。漢方医。2010年幌加内町国民健康保険病院に赴任。幌加内町の紹介。３つの日本一。そばの作付面積、日本最大の人造湖（朱鞠内湖：ワカサギ釣りができる）、最寒記録-41.2℃（霧氷が見える,雪も多い）。人口1,650人、世帯数844（町として最小数、人口密度が最低）。過疎の町で高齢者が多い（高齢化率35％）。小学校3年生は8名で全員女子。病院の紹介。町内唯一の医療機関。医療療養13床、介護療養29床。建て替えの予定は宙に浮いている。平均入院患者28.6名。平均外来患者数31.3名。常勤医師１名、非常勤医師1名、職員数32名。

 

日々の診療。外来：超音波、内視鏡検査。訪問診療。入院；回診、病棟業務。病棟管理。予防医学。保健福祉医療連携。産業医。

 

入院病棟：在宅生活が困難な方。脊椎損傷の方。認知症の方。脳卒中後遺症による胃瘻造設者。末期がん患者。骨折、火傷の方。

外来診療：高血圧、糖尿病、高脂血症。ＯＡ．認知症など。慢性疾患が複数組み合わさった患者が多い。それに急性疾患が加わる。事例を提示。

上気道炎、下痢、小児の肺炎（マイコプラズマ肺炎）。60歳代女性の右臀部痛→帯状疱疹。マダニ咬傷。ライム病。

 

当直：自宅待機である。２週に１件の救急車。事例提示。関節脱臼。大腿骨骨幹部骨折。結膜浮腫。アキレス腱断裂s（Simmons test）。

 

プライマリ・ケア医の役割

１．まずはすべてに対応する。

２．自分のできることをする。シンプルに。スーパードクターである必要はない。生涯学習をしようという姿勢が重要である。

 

道北ドクターヘリ事業：旭川日赤病院が基地。1年半で４回要請している（交通事故、脳卒中）。悪天候、夜間の対応が問題。

 

在宅医療：老々介護。認知症同士の介護。カバーする地域の範囲が広すぎる。冬期間の厳しさ（雪はねが大変）。介護スタッフ不足。

 

出張診療所；４つの診療所。公民館の一部を借りているところもある。

保健福祉総合センター（アルク）：ディサービス、居住部門、老人福祉寮。地域ケア会議の紹介。

 

予防接種事業：未就学児の任意予防接種をすべて全額助成。中学生女子の子宮頚がんワクチン全額補助。インフルエンザワクチンは中学生無料、町民は千円、高齢者の肺炎球菌ワクチン助成。保育園健診。産業医活動（禁煙）。

 

ここで「地域医療とは？」いろいろなところで使われる。使う側、受け取る側で意味が違っていることが多い。

 

プライマリ・ケアの定義

 

事例。9歳男児。体にブツブツ。水痘。1週間後の運動会に参加できるか。ワクチンの緊急接種ができる。抗ウイルス薬で対応。自宅安静。登校停止。

 

半年後、父親が来院。40度の発熱、咳。肺炎を疑い胸部Ｘｐ，血液検査。ＸＰで肺炎像あり、抗菌薬を処方。

 

83歳男性。検査実施したところ、大球性貧血、血小板減少が判明。専門医に紹介したところ、ＭＤＳであった。半年後、後ろ向きで倒れた。入院時、意識清明。てんかんを疑った。専門医で治療が開始された。幌加内で定期輸血を開始した。右第2，3指の壊死（喫煙中にてんかん発作を起こした。）

 

プライマリ・ケア医の役割

・日常診療に対応。

・こども、父親、家族も診ている。

・生活背景を知っている。

・アクセスしやすい。

・地域の健康にも関与。

 

・必要なときには専門医に任せる。

・各専門科の問題を統合して対応。

・これまでの経過を知っている。

・見知った医師がすべてを知っている

最後まで責任を持つ。

 

講義の途中に、幌加内そば打たん会、野菜作り、山菜取り、スキー、ワカサギ釣り等、田舎の生活の魅力を紹介してくれた。

 

医者も地域で暮らしている。

・地域の人が支えてくれる。

・こどもは地域に溶け込むきっかけになる。

・プライバシーがないが、守られている。

・お互いの気遣いがある。

・職住一致

 

3年半年経って感じること：患者さんの顔が見える。保健・福祉・救急の連携がスムース。旭川市が比較的近いので助かっている（高度医療・専門医のありがたみがよくわかる）。外傷が多い。人材不足（医師、看護師、介護士、ヘルパー、給食婦、等）。高齢者の生活（冬をどう過ごすか）。意外と子供が多い。いろいろなことに関わることができる。シンプルに、コンパクトに地域医療を経験することができる。若いうちに是非、経験を！

 

ホンワカとした雰囲気の中で家族と一緒に地域で暮らす楽しさを伝えてくれた。（山本和利）