8月の後期研修振り返り

8月8日、札幌医大で、後期研修医の振り返りの会が行われた。後期研修医：２名。他：４名。

 

ある研修医の外来経験症例。今年６月初旬より汗をかけなくなった30歳台男性。

昨年まではむしろ多汗気味であった。特に思い当たるきっかけはなし。日中、仕事中は水を頭にかぶりながら作業しているが、体温が39℃になることもある。内科受診し血液検査異常なし。脳神経外科受診しMRI異常なし

 

無汗症をGoogleで検索すると、特発性後天性全身性無汗症

（acquired idiopathic generalized anhidrosis；AIGA)がヒットした。

　1. 概要

発汗を促す環境下(高温、多湿)においても、発汗がみられない疾患を無汗症という。まれな疾患で発症率は明らかでない。

無汗のため、皮膚は乾燥し、時にはコリン性蕁麻疹を合併することもある。また、高温の環境下において体温調節ができず熱中症を容易に発症し発熱、脱力感、疲労感、めまい、動悸さらには意識障害など重篤な症状が出現することもある。このため、夏には外出できなくなるなどの生活の制限がありＱＯＬが著しく損なわれる疾患である。

無汗症は先天性と後天性に分類され先天性無汗症は先天性無痛汗症、Fabry病などがある。

一方、後天性全身性無汗症の原因はエクリン汗腺の異常、交感神経の異常、自己免疫性疾患、薬剤などによる続発性の発汗障害と原因不明の特発性後天性全身性無汗症に分類されている。

特に、特発性後天性全身性無汗症は現在、診断基準、治療法も確立されてなく治療に苦慮する疾患である。

特発性後天性全身性無汗症は、特発性分節型無汗症とidiopathic pure sudomotor failure(IPSF)などに分類されているが、その病態は明らかにされていない。

皮膚科コンサルト。無汗症疑いで大学病院紹介

 

研修医から振り返り1題。

　EBMを用いて病因を検討した一例

前失神状態で救急搬送された80歳代女性。認知症の既往あり、アリセプト® (ﾄﾞﾈﾍﾟｼﾞﾙ)、メマリー® (メマンチン)を内服中。メマリー®は3週間前に新規処方され、最近10mg→15mgに増量したようだ。

Schellong試験を行うと、症状の誘発はなかったが収縮期血圧の大幅な低下(>20mmHg)を認めた。

上級医からは抗認知症薬の副作用として失神や転倒のリスクは高そうとのアドバイスあり。

実際はどうなんだろう、と思い文献を探した。・・

 

Patient:

　認知症患者が

Intervention:

　ChE阻害剤、メマンチンを内服すると

Comparison：

　内服しない患者と比較して

Outcome:

　失神・転倒関連のリスクが高まるかどうか

 

• Pubmedで
  　“Syncope”[Mesh]) AND memantine
  　"Syncope"[Mesh]) AND donepezil
  で検索

• それぞれ2件、9件ヒット
   

• 高齢認知症患者のおよそ2/3が1年間に転倒する
• この割合は健常高齢者の2－8倍高値である
• ChE阻害剤およびNMDA受容体アンタゴニストであるメマンチンはアルツハイマー病などの認知症によく用いられるが、歩行や転倒にどの程度影響を与えているかはわかっていない
  本研究はChE阻害剤およびメマンチンが認知症患者におよぼす転倒に関連するイベントを評価した。
   
  結果
  ChE阻害剤のイベント発生
  転倒発生率に有意差なし    研究間の異質性なし
  失神発生率が有意に上昇   研究間の異質性なし　オッズ比1.53（1.02－2.30）
   
  骨折発生率の有意差なし  研究間の異質性なし オッズ比1.39（0.75－2.56）
  不慮の事故による負傷の有意差なし  異質性あり
   
   
  結論
  ChE阻害剤は失神のリスクを高める
  メマンチンは、リスクは高めない
  しかしながら、これらが過小報告されている可能性は
  除外してはならない
  メマンチンの骨折リスク減少に関してはさらなる前向き研究が望まれる
   
  ChE阻害剤+メマンチン併用群の評価がない
  →併用でリスク増大の可能性？
  認知症の重症度を評価できないまま退院
  →今回の研究結果よりも影響大きい？
   
  ある研修医の振り返り。
  スナックでスタッフがそばを作り、客に提供。客は味に異常を感じ、すぐに吐き出す。客からのクレームを受けてママが試しに飲んでみる（2口）と、やはり変な味で、続けてスタッフも試し飲み（1口）。後になって、スタッフがめんつゆだと思っていた茶褐色の液体が、ママが別の客からもらった除草剤であることがわかり、3人一緒に救急搬送となった。当院到着時点で除草剤摂取から約40分経過。
  後に除草剤はグリホサート（ヒト経口推定致死量2ml/kg）と判明。
  胃洗浄、活性炭投与の後、経過観察目的に1泊入院となった。特に新たな症状の出現もなく、翌日退院となった。
   
  調べたこと
  中毒に特徴的な症状

• せん妄：ヒ素、タリウム
• 痙攣：テオフィリン、炭酸リチウム、グルホシネート、ヒ素、タリウム、メタノール、アルコール離脱症状
• 意識障害：ヒ素、タリウム、エタノール、鉛
  特徴的な臭い

• ニンニク臭：ヒ素、有機リン
• アーモンド臭：青酸化合物
• 靴墨臭：ニトロベンゼン
• 防虫剤臭：ナフタリン、パラジクロロベンゼン
• 腐乱臭：硫化水素
• 洋梨臭：抱水クローラル
• アセトン臭：エタノール、アセトン
  胃洗浄

• 致命的でない中毒，あるいは摂取量が比較的少ない場合には活性炭投与が第一選択で，そうでない場合には胃洗浄の意義は否定されていない．
• ただ,救命救急センター以外の医療機関では活性炭を常備していない施設が多いので，摂取物の毒性が高い場合，または服毒早期であれば，胃洗浄は来院時に施行すべき．すなわち，胃洗浄はできるだけ早期に実施することが原則で，一般的な目安としては１時間以内に施行することが望ましい．
• 洗浄の1回量は200-300ml、排液が清明になるか、異臭が消失するまで繰り返す。
   
   
  今回は、ＥＢＭと中毒について議論が交わされた。認知症患者に処方するときには、起立性低血圧の有無を評価する。眠前に処方する。
  中毒については、個々の物質の起こす症状を記憶することは無益なので、疑ったら、病歴、身体所見が重要となる。
   
  （山本和利）

指導医養成講習会

 7月26、27日、第9回札幌医科大学付属病院　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、同会場で7：15から打ち合わせ。受講者は50名。

 

まず三浦センター長挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。各班にグループの愛称名を付けてもらった。山下病院長も参加しており、会話も弾んでいた。

 

三浦センター長から「札幌医大の初期臨床研修」の講義。最後にウイリアム・オスラーの生涯を綴った翻訳本を紹介された。

 

続いて北大の川畑秀伸氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を150分。後期研修医が学生、初期研修医を指導する屋根瓦方式の教育ビデオを供覧後、各グループ毎に自分たちが行っている研修医教育を紹介してもらった。それを基に目標、方略、評価について、検討し、それの発表が行われた。。

 

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

 

昼食後、勤医協中央病院臺野巧氏主導での「研修医評価」をグループワークした。

「一般目標は、初期研修医に必要な内科プライマリケアの知識・次述・態度を身につける」で、それに対する、個別目標を作成する作業をおこなった。次に、その評価方を考えてもらった。評価方法として、目標に合わせた評価方法を選択する必要がある。自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。

 

続いて、松前町立松前病院の八木田一雄氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。

 

続けて、江別市立病院の日下勝博氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオを用いて2人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

 

 

続いて、「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道庁の石井氏が講演された。

 

第二日目は、札幌医大精神科石井貴男氏から「メンタル・ヘルス」の講義を受けた。研修医には様々な立場がある。新社会人、新米医療人、過労労働者、見習い医師である。失敗がトラウマ、不全感、雑用が多い、一貫しない対応等が原因となる。海外では看護師がストレスであるという報告がある。４つのケア：研修医自身で、指導医による、病院全体の取り組み、専門家によるケア、が大切。

医療従事者に起こりやすい心理として、「燃え尽き症候群」と「あわれみ疲労」がある。日本の研修医は他国のそれよりメンタルの問題が起こりやすい。ＰＨＱ９で調べると20％が抑うつ状態であった。現代型のうつの紹介（逃避型、未熟型、現代型、非定型型）、これの中にアスペルが―障害が併存していることがある。研修医のメンタル・ヘルスのためには、「気付く、支える、つなぐ」が大切。同僚のサポートも大事。

 

続いて、東徳洲会病院佐土原道人氏の主導で「プロフェッショナリズム」セッションを行った。プロフェッショナリスムを理解するために、ＳＥＡを用いて開設がなされた。「研修医との対応で感情が動いた出来事」「プロフェッショナルとして成長したと感じた出来事」フォーマットにかいてもらい、それを二人一組で話し合った。次に、ポートフォリオ教育について、参加者の簡単なポートフォリオ作成をした後、解説がなされた。最後に、ロールモデルの重要性を強調された。

 

昼食後、東京北社会保険病院の南郷栄秀氏の「EBMの教育」。アレルギー性鼻炎にどう対応するかというシナリオでＷＳが行われた。PICOを作り、実際にコンピュータを使って文献検索して、「治療薬の効果」を評価してもらった。患者の背景、意向を入れた場合、各班はどうするか？

 

最後は山本和利の主導で「ティーチング・パールを共有しよう」のＷＳ。参加者各自が得意ネタで7分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。

最後に総括として、参加者の感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。

 

 

カリキュラム作成は初学者には取つきにくいので、講義内容の順番をいれかえるなどして、来年度はさらにブラッシュアップして講習会に望みたい。（山本和利）