１月26日、青森県立中央病院の職員研修会に招かれ「総合診療について」の講演をした。
ここでは総合診療、救急、ICU部門が一緒に仕事をしている。総合診療に対する病院職員の意識レベルを高めることが第一目標である。自己紹介後、医療における視点の変化（地域外来医療、ＥＢＭ、地域立脚型プライマリケアの重視）を述べ、総合診療医にとってCapability（潜在能力：相手のニーズに答える能力）、臓器専門医においてはAbility（即戦力：専門領域すべてに答える）が重要であることを述べた。
医療に限らず、人は物事を単純化して解決を図ろうとする傾向がある。それを「技術的合理性」と呼ぶが、それだけで現実の問題を解決しようとしても限界がある。現実の健康問題は、複雑で、不確実で、不安定で、独自性があり、値観も様々であるからである。そのような事例数例を提示した。ジャーナーリストであるArthur W. Frankが言うように「病んだ身体は沈黙しているのではない。痛みや症状となって雄弁に語っているのだ。ただそれが言葉にならないだけなのである。」が、患者の受診実態であろう。
総合診療医の姿勢として、「医療の利用者である患者さんの視点に重きを置く」ことにある。総合診療医の中でも多少の差はみられるが、そこで共通していることは、自分たち総合医を「日常的な健康問題に対する意志決定の専門家」「切れ目のない継続的な医療の提供者」「身近で協調性が保たれた，統合的，包括的な医療の提供者」「限られた資源を適切に活用する医療者」と規定していることである。
総合診療医の基本モデルとなるGeorge L. Engelの提唱したbiopsychosocial model（生物心理社会モデル）を紹介し、総合診療医の特徴として、患者のニーズに「変容して応じる」こと、「曖昧さを甘受する」ことを挙げた。また最近の理論Joachim P Sturmberg ( The Foundations of Primary Care)も紹介した。
総合診療医の生涯学習は、「多種多様」であり、「網羅型」であり、「弱点補強型」であるべきである。家庭医が扱う問題は次の４つに分類できる。
・Simpleな問題の生涯学習
「症状・所見の弱点補強」、「common diseaseのガイドラインのfollow」、「ＥＢＭ」である。これには講義で対応できる。アリゴリスムがある。必要なこととして84項目が挙げられており、家庭医は15分間何も見なくても説明できることが必要である。
・Complicatedな問題
（simpleな問題×ｎ）である。これらを講義することは難しい。解答が無限にあるからである。対応のコツは存在している。「病院の症例カンファランスへの参加」、「エキスパートへの相談」、「ソーシャル・ネットワークでの相談」等で対応するとよい。外部の施設を利用する方法もある。
・Complexな問題
（simpleな問題×ｎ）に留まらず、問題がさらに複雑で、個別性が非常に強い。文献を検索すると世界中で２つの大学だけがこの問題を研究しているに過ぎない。これに対応するには「心が整えられる」かが重要である。自分が巻き込まれないように意識しなければならない。Greg Epsteinが提唱するMindful practitioner（禅の概念）が参考になる。Mindful practitionerは事故を起こしにくいという。このような人は次の4要素を併せ持つ。１）注意深い観察者である、２）批判的・分析的好奇心（わからないことを尊ぶ、若い人に頭を下げられる）がある、３）ビギナー精神（そういう考えもありますよねという気持ち）を持つ、４）存在感（たち振る舞いに信頼感がある、安心できる）がある。
・Chaoticな問題
この問題は将来どのような結末を迎えるか予測できない。終わってみてはじめて結論がわかることがほとんどである。これに教育法があるのか？「複雑さを表現する語彙の獲得」が重要で、看護、心理学、哲学等から借用する必要がある。「チーム・マネージメント」が必要である。一人ではできないという思いに至り、努力しても医療者を挫く事例が多いからである。必ずしも解決する必要はないのだ。Stabilizingを目標とするとよい。「地域の様々な医療保健福祉リソースの開拓」が重要で、いろいろな人を知っていることと役立つ。困ったら地域に相談してみるとよい。「患者中心のコミュニケーション力を磨く」べきである。
最後に総合診療医が外来で遭遇した複数の事例を紹介し、患者の背景を重視する医師の診療の仕方に理解を求めた。
