医学史 若月俊一/道下俊一

本日は、今年度最後の医学史の授業であった。

 

今日のテーマは地域医療に貢献した若月俊一と道下俊一である。

 

まず、驚いたことは2班とも、ネットや本からの情報だけでなく「現地」に取材に行ったことである。

 

若月の班は佐久総合病院へ、道下の班はご本人の実家へ。

 

この医学史では特に勉強方法を指定していない。図書館で本を借りても、アマゾンで購入しても、テレビの特集でも、ネットからコピペでも、何でもよいことにしている。たいていはWikipediaを活用している班が多い。

 

しかし、この2班は現地に取材に行くという方法を取った。かたや札幌市内・かたや長野県佐久市である。発表の中では費用が一人5万円前後かかったとある。

どれだけ費用をかけたかが問題ではない。この30分の発表のためにどれだけの情熱を傾けたかが重要なのだ。どの班もこの医学史の発表のためにそれなりに努力をし、情熱を傾けたであろう。その点に基本的な差はない。しかし、この2班の発表はやはり「すごい」。

若月はすでに他界しているので、本人の肉声は聞けなかったが、現地の生の雰囲気・当時の映像・身近な関係者の証言などを写真・動画などを駆使してまとめた発表には迫力があった。

百聞は一見にしかずとはまさにその通りで、実際に現地に行った彼らは「若月」の素晴らしさ・偉大さを肌で感じてきた事だろう。また、「死してなお」その思想が息づいている様を実感したであろう。その様子は発表内容からひしひしと伝わってきた。当時の貴重な映像や写真・新聞記事など通常では手に入らないような資料を効率よく使って発表していた。

学生の感想の中には、「テレビのドキュメンタリーを見ているようだった」とあった。それほど質の高い発表であった。

 

道下の班は現在87歳、現役で診療を行っているご本人と連絡を取り、ご自宅で取材をしたようだ。浜中町霧多布での47年間の出来事の「生の声」を効果的に発表していた。特に、ご本人だけでなく奥さんの生の声を発表していたところは、ご本人への直接取材ゆえに出せる迫力であろう。ものすごく見応え、聞きごたえがあった。

 

最後は中島みゆきの「地上の星」をバックに道下先生から札幌医科大学1年生医学生へのメッセージを力強く発表していた。非常に感動的であった。

学生の感想にもこのメッセージを挙げている人が多い

「カルテの裏側を見ろ」

「患者の話を聞け。問診ができれば診療の半分は終わっている」

「医師としての誇りと責任を持て」

 

医師13年目となった自分が聞いても深く心に残る言葉である。

この2班の発表は同じ地域医療に長年貢献してきた人物の発表ではあったが、非常に対照的であった。

　総合性と専門性を多くの医療者を巻き込んで追求して、周辺人口40万人の長野のへき地の診療を発展させた若月。

 

　総合性を自ら究め、また自らと家族の犠牲の上に8000人の集落の医療を50年近く守り続けた道下。

 

　対照的な発表に学生からの意見もさまざまであった。今回も発表の後の15分の意見交換の時間には自らの意見を堂々と発表する学生が何人かいた。

 

　学生が自主的に学習し、意見を発表し、それに対し、聞き手が自らの意見を発表する。こうした自発的で双方向の学習こそが更なる学習意欲を高めるのだと思う。実際半年の授業の中で、徐々に発表内容は充実し、発表方法も上手くなってきている。意見交換では最初は無理やり学生を指名しなければ、意見交換の時間が成り立たなかったが、今では特に何もしなくても自発的な発言が見受けられる。

 

　この半年間、彼らは確実に成長しただろう。自らの意見の発表の仕方、相手の意見の評価の仕方、少人数での意見集約の仕方、などなど。今後の人生の中で必ず必要になる技術である。彼らが将来自らの人生を振り返った時、この日この時の授業を思い出してくれたら、教育者としてこれ以上の喜びはない。（助教　松浦武志）

第8回札幌医科大学指導医養成講習会

 7月20、21日、第8回札幌医科大学付属病院　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、同会場で7：15から打ち合わせ。受講者は46名。

まず三浦センター長挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。各班にグループの愛称名を付けてもらった。本年の特徴として、趣味や身の回りのことを命名する班が多かった。

三浦センター長から「札幌医大の初期臨床研修」の講義。本年度の札幌医科大学の研修状況を中心に話された。

続いて北大の川畑秀伸氏の主導で「カリキュラム・目標と方略」を150分。従来型カリキュラムのミニレクチャー後、やる気のない研修医を想定して各グループで学習目標設定してもらった。内科、産婦人科、内科、小児整形外科等が選択された。その後、方略と評価についての作成作業をしてもらい、発表に移った。ここ数年Outcome基盤型カリキュラムでやってきたが、説明や理解が難しいという理由で従来型カリキュラムに戻して行った。

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

昼食後、松前町立松前病院の八木田一雄氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。ここでは指導医としての質を上げることが目的なので、指導医役には、シナリオに沿った役つくりよりも、研修医への最良のフィードバックを実践するのがよいだろうという結論になった。

続けて勤医協中央病院臺野巧氏主導での「教育の評価」は、3シナリオを準備していずれか1つのシナリオに沿ってロールプレイを行った。最初に初期研修医評価のための指導医会議（指導医、シニア研修医、看護師長、看護主任、ソーシャルワーカー役）を模擬体験した。最後に、自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。

江別市立病院の日下勝博医師の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて2人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道保健福祉部の石井安彦参事が講演された。今回は、道内の研修医の実態に加えて、専門医制度についての最近の動向が示された。

二日目、札幌医大精神科小林清樹氏から「メンタル・ヘルス」の講義を受けた。今回は取り入れて二回目講義である。研修医には様々な立場がある。新社会人、新米医療人、過労労働者、見習い医師である。失敗がトラウマ、不全感、雑用が多い、一貫しない対応等が原因となる。海外では看護師がストレスであるという報告がある。外科のプログラムでは、36％が研修と無関係な時間であった。４つのケア：研修医自身で、指導医による、病院全体の取り組み、専門家によるケア、が大切。

医療従事者に起こりやすい心理として、「燃え尽き症候群」と「あわれみ疲労」がある。日本の研修医は他国のそれよりメンタルの問題が起こりやすい。ＰＨＱ９で調べると20％が抑うつ状態であった。6年生大学の女性学生は自殺のハイリスクである。現代型のうつの紹介（逃避型、未熟型、現代型、非定型型）、これの中にアスペルが―障害が併存していることがある。30％の研修医が研修中に志望科を変更している。研修医のメンタル・ヘルスのためには、「気付く、支える、つなぐ」が大切。

続いて札幌医大松浦武志助教の主導で「症例からの学び方」セッションを行った。はじめにリスク・マネジメントについてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。「やってみせ　言って聞かせて　させてみて　ほめてやらねば　人は動かじ」（山本五十六）。その後、「歯科治療中に具合が悪くなった40代女性」についてヒアリハット・カンファランスを研修医に実演してもらった。文献レビュー「局所麻酔薬によるアレルギーの頻度はどの程度か」を調べた。「１％以下」さらにペニシリンアレルギーについても検索し、その結果を報告された。クリニカル・パール：リドカインによる本物のアナフィラキシーはまれである。局所麻酔処置はアナフィラキシー様の症状を起こしやすい。アナフィラキシーの診断には病歴が重要である。最後に自分の施設で振り返りセッションを行うにはどうしたらよいかをグループで話し合ってもらった。

昼食後、東京北社会保険病院の南郷栄秀氏の「EBMの教育」。鼻水、くしゃみに対して薬希望で受診した38歳女性というシナリオでＷＳが行われた。PICOを作り、実際にコンピュータを使って文献検索して、「花粉症の治療（内服、抗ヒスタミン点鼻、ステロイド点鼻）」を評価してもらった。結果をＲＲＲ(RBI)，ＡＲＲ(ARI)で表現する。抗ヒスタミン薬は偽薬より29％改善する（ＲＢＩ）。ＡＢＩ：15％。NNT:7..点鼻ステロイドが最も有効である。日本のガイドラインには先に抗ヒスタミン薬を使うように記載されており、最新のエビデンスとは異なっている。

判断するときに、患者の病状と周囲の環境を考慮する。重症度、眼症状、眠気、コストを考慮する。医療者の臨床経験も参考にする。

研修医には検索することが難しい、その記載を読むことが難しい。印刷はしない（読まない、古くなる）。ＥＢＭは生涯研修の方法論である。最小の労力で、最大の効果を。

最後は札幌医大赤坂憲助教の主導で「ティーチング・パールを共有しよう」のＷＳ。参加者各自が得意ネタで7分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。テーマは、婦人科の手術法、橈骨骨折、喘息、妊娠について、勃起障害、髄膜炎、ＣＫＤ，子どもは成長し続ける、腹部大動脈瘤、痙攣重積、発作性心房細動、肝細胞がん、胸痛、小児整形外科、怖い薬疹、メラノーマ、パーキンソン病、病理検査の基本、放射線検査、性感染症、貧血、老眼、小児貧血、子宮頸がんワクチン、小児発熱、精神科の特性、イレウス、Japan Coma scale、大腿骨近位骨折、女性の下腹部痛、冠動脈ステント、腰痛、ショックの定義と分類、譫妄（薬が原因のことが多い）、船医、白血病、急性虫垂炎、胸がこわい、くも膜下出血、皮膚形成、急性冠症候群、喘息発作、ピロリ菌感染症、等であった。評価ではネガティブ・フィードバックが苦手のようだ。

総括として、参加者の感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。来年度は順番を変えたり、ブラッシュアップしたりした企画をしてみたい。（山本和利）

7月の三水会

7月17日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。若林崇雄助教が司会進行。後期研修医：1名。学生1名。他：7名。

ある研修医の経験症例。往診と外来の研修が主体である。往診を中心に報告。糖尿病、慢性腎不全の90歳代男性。脱水。尿路感染症を否定。80歳代女性。膣炎。韓国籍の90歳代男性。食欲不振。補液。80歳代女性。アルツハイマー型認知症。そう状態が悪化。80歳代女性。歯周病。動きが悪い。下顎周囲炎。70歳代女性。慢性頭痛。在宅看取りはまだ経験していない。80歳代女性。1型糖尿病。インスリン、ＳＭＢＧ等、針刺しが嫌い。家族が画像検査をキャンセル。HbA1c:8.0%。朝方低血糖を起こす。

研修医から振り返り1題。

糖尿病で通院する患者に健康維持のため、近隣の防風林の散歩を進めた。それをきっかけに防風林について調べることにした。平日の午後にフォトﾎﾞｲｽを用いた地域ヘルスプロモーションを試み、その結果を発表した。住民も参加した。ﾌｫﾄﾎﾞｲｽの手法を用いてヘルスプロモーションについて探る。近隣の防風林を歩くと、バス停がない、冬季は滑りやすい等の状況を発見できた。地域住民たちの参加を促し、住民自身が写真を撮って、物語をつくることができた。

フォトボイス事例。屯田兵の建物に注目。写真にタイトルをつける。線路の高架下に注目。駅の中にある熊の置物に注目。昔、駅の外にあったものが駅の中に入れられた。住民が着せ替えもしている。患者の温かい気持ちが伝わってきた。

　健康増進につながるような公共施設を発見することも大切と気づいた。ハイリスクアプローチよりも、コミュニティアプローチの方が有効であると気づいた。地域の健康つくりやエンパワメントにつながる。

コメント：季節を変えてやってみるのはどうか。家庭医はまず地域を知ろうということですね。これをポートフォリオとして発表しましょう。

研修終了生からの報告。

日本ＰＣ連合学会専門医を受けた医師から報告。専門医受験者100名。認定医受験者800名。

今回も家庭医の視点で、住民と一緒に行ったフォトボイス活動を発表してくれた。

問診とバイタルサインでここまでわかる危ない病気

 

「問診とバイタルサインでここまでわかる危ない病気」～バイタルサイン．com（ドットコム）で覚える診察の仕方～と称した医学生向けの学習会を行った。

 

　シリーズの2回目で、危ない主訴（CC）（頭痛・胸痛・腹痛）と発症形式（Onset）と程度（Magnitude）＋バイタルサインの組み合わせでどこまで危ない病気に迫れるかという内容である。本日は頭痛と腹痛を取り上げた。

 

　と、勢い余って銘打っては見たものの、頭痛をバイタルサインによって分類することは結構難しい。結局、発症形式が怪しければ、CT・MRIなどの画像診断が必要になるのである。

 

　そこで、よく似た（？）主訴で、「意識障害」を取り上げた。

　意識障害の鑑別は「AIUEO　TIPS」が有名である。が、実際の現場では意識のない患者を前にA→I→U→E→O・・・」の順番で鑑別していくのではない。そもそも意識障害の人にA：アルコール飲酒歴があるかどうかなんて聞けない。

　

　実際の現場で、速やかに効率よく鑑別するにはどうしたらいいか？

　学生には意識障害をきたす疾患の知識だけではなく、どのように効率よく鑑別を行っていくかを考えてもらいながら講義を進めた。

 

症例は70歳男性。大通公園で意識がないところを朝方発見された。

搬入時　意識Ⅲ-300　血圧100/50　HR65　体温35.0℃　呼吸数25回　SｐO2　98％

 

　意識障害の患者を前にまず最初に行う検査は何か？と問うたところ、多くの学生が頭部CTを挙げた。確かに頭部CTが必要になる疾患は多いが、前例に無条件にCTを行うことが必要だろうか？

 

　そこで、BMJ. 2002 October 12; 325(7368): 800–802の論文を紹介した。

意識障害の原因が　頭蓋内疾患であることに対して、

収縮期血圧　　＞160　　　LR＋　　4.31

　　　　　　　＞170　　　LR+　　 6.09　　

　　　　　　　＜110　　　LR+　　 0.21

　　　　　　　＜100　　　LR+　　 0.084

つまり、収縮期血圧が高ければCTを考慮し、収縮期血圧が低ければ他の内科的疾患を考慮するのである。

 

　血圧の低い（循環動態が不安定な）患者をCTに連れて行けば、CTが文字通り「死のトンネル」になりかねないことを重ねて強調した。

 

　「意識障害全例に即座にCTは必要ない」

 

　1）バイタルサイン　→　低酸素・ショック・低体温高体温

　2）簡易血糖測定　→　　高血糖・低血糖

　3）血液ガス　→　アシドーシス　低酸素血症・CO２ナルコーシス　CO中毒　電解質異常

　4）血圧が高ければCT →頭蓋内疾患（SAH　脳出血　硬膜下血腫など）

　5） アルコール血中濃度

アンモニア（解釈は注意が必要）

TSH　f-T４

Mg

BNP

胸部写真

血液培養２セット　（各種培養）

髄液検査

脳MRI

　などなど、診断のために有益な検査を、「結果が判明するまでの時間」を意識した鑑別の仕方を紹介した。

 

 

 

　続いて、腹痛とバイタルサインについて講義した。

　腹痛は、最も鑑別疾患の多い主訴であるが、その鑑別方法で、第6のバイタルサインといわれる、起立性低血圧の有効な活用の仕方を紹介した。

 

症例は45歳　男性

1週間前から上腹部がシクシク痛い。今日は特に痛い。食事が食べられない。夜寝る前に真っ黒な便が出たので深夜0:00に救急車にて受診。

 

意識　清明　　血圧　120/60　　HR　86　整　体温37.0℃　　呼吸数18回

直腸診で黒色便を認める。

 

疑う病気を聞いたところ、ほとんどの学生は急性上部消化管出血と答えた。

では、この患者をどうするか？

 

①　深夜0：00に消化器内科医を呼び出して、緊急内視鏡をするか？

②　入院で点滴をつないで、朝まで様子を見るか？

③　内服薬で帰宅・明日朝一番で受診とするか？

 

と問うたところ、③と②が多かった。その根拠は、「バイタルが安定しているから」とのことであった。

また、「消化器内科医に来てもらうだけの根拠がない」といった意見もあった。

 

　患者を帰宅させようとしたところ、

 

　臥床時血圧　120/60　　HR　86　整

起立時血圧　106/72　　HR　125　整

 

と、著明な起立性低血圧を認めた。

 

起立性低血圧は急性の重大な失血・脱水を示唆する。

この患者は重篤な出血が起きていることが予想されるのである。

起立性低血圧を認めることは緊急内視鏡検査の適応である。

 

起立性低血圧を診たら、

 

消化管内への出血（胃・十二指腸・大腸）

腹腔内への出血（肝・脾破裂　子宮外妊娠）

後腹膜腔への出血（腎・大動脈瘤破裂）

極度の脱水（下痢・嘔吐）

見た目の体表外への出血

 

を疑って、精査すべきである。

 

「患者は立って歩いて帰る」

　　　　　↓

「起立時血圧は第6のバイタルサイン」

 

ということを、何度も強調して、講義を終えた。

 

系統講義ではなかなか扱わない、「臨床医の頭の中」の一端を紹介できたのではないだろうか？

 

今後も月１回のペースで、実践的なバイタルサインの評価の仕方を教えていきたい。

 

（助教　松浦武志）