今回は、「疼痛以外のマネジメント」である。
症例検討3題。
■60歳代女性。乳がんによる骨転移。やせが著しい。オキシコンチン40mg×２、ロキソニン180mg 3×を内服。腰椎転移が判明した。
１）疼痛緩和における薬物はどうするか？
・アセトアミノフェン4gまで使用できる。2400mg分4を処方。
・ケタミン（唯一エビデンスがある）。50mg-200mgを持続静脈注入。
２）非薬物治療をどうするか？
・コルセット固定（ADLが制限される）
・放射線治療 30Grey:70%に奏功する。しかし、時間がかかる（すぐ効かない）。
３）呼吸困難感（呼吸不全はない）と画像の増悪に対して？
・モルヒネ：エビデンスはない。呼吸回数を減らす。痛みと同様に使用。吸入のエビデンスはない。
・抗不安薬（ジアゼパン）：緊張緩和、呼吸数は低下する。
・コルチコステロイド
・酸素投与でよくなる患者さんもいる。
・鎮静が必要なこともある。
・呼吸困難感（自覚症状）と呼吸不全（SpO2の低下）を区別すること。延髄の呼吸中枢が関与。アセスメントをすること。
■70歳代男性。悪性リンパ腫。化学療法＋放射線療法。殿部痛。ビリビリしびれる。オキシコンチン40mg×２、ロキソニン180mg 3×を内服。
１）しびれを評価し、薬物はどうするか？
・神経性疼痛ではないか。坐骨神経由来のしびれであった。抗けいれん薬が効く。リリカ、ガバペンが第一選択である。リリカの方が切れがよい。よく効く。副作用は眠気と浮動性のめまい。リリカ25mg分１から始める。300mgまで増量可。
２）倦怠感の出現には？
・身体的異常を除外する。
・コルチコステロイド（リンデロン）：一日1回内服でよい。朝内服（不眠の原因になるから夜は避ける）、Naを貯めないので、胸水・腹水があっても使いやすい。
・酢酸メドロキシプロゲステロン（ヒスロンH）：600mg-1200mg/日。
・アンフェタミン（リタリン）は、今は使えない。
・心理療法、音楽療法、アロマテラピーなど。
■60歳代男性。胃癌によるがん性腹膜炎。アセトアミノフェン2400mg、オキシコンチン10mg分2、ノバミン３T分3．じっとしていられない（アカシジア）。謳気、嘔吐が強い。
１）謳気、嘔吐を評価し、薬物はどうするか？
・オランザピン（ジプレキサ）が著功した（世界的に注目されている）。2,5mgで開始。半減期が長い。高血糖に注意。
・サンドスタチンが便利。３Aを持続皮下注入。
■便秘
・センノサイド、カマ。ラキソベロンは耐性がつきにくい。
■高Ca血症
・脱水の補正、ビフォスフォネート、ステロイド、エルシトニン
■せん妄
・原因の除去
・セレネース、リスパダール
■輸液
・500－1000ml/日に控える。
■鎮静
・鎮静水準（深い、浅い）と鎮静方法（持続と間欠）を組み合わせる。
・倦怠感と呼吸困難感が最期まで残ることが多い。
・ドルミカム10mg+生食100mlを点滴する。耐性が起こる。深い鎮静にはフェノバールの持続皮下注入を選択する。
今回は、二人１グループになって話し合いをし、意見を出し合った。事例を中心に話してもらったのでわかりやすく、即使える実践的な講義であった。（山本和利）
