震災支援

宮城県南三陸町の公立志津川病院への支援に参加した。震災からすでに1年半近くがたとうとしているが、震災当時は「何か力になりたい」と強烈に思いつつ、自らの周囲の状況などから現地での支援ができず非常に歯がゆい思いをしたことを思い出した。報道などでも震災関連のニュースは次第に数が少なくなってくる昨今であるが、いまだ復興とは程遠い現地の状況を見るにつけ、やっと当時の思いにこたえられる機会を得ることができ、使命感に満ちて現地に赴いた。

この病院は震災の際、4階まで津波が押し寄せ、多くの入院中の患者さん、そして、職員も犠牲になった病院である。現在、南三陸町では居住地の高台移転をすすめており、海沿いの平野部は危険区域に指定され、建物などの建設はできなくなっている。

震災前、入院・外来とも担ってきた病院であるが、現在は南三陸町の高台に仮設の診療所を建設し、南三陸診療所として外来機能を担い、入院機能は、そこから車で40分程度の宮城県登米市内に閉鎖された病院を間借りして、入院機能を担っている。そのため、2か所に職員を配置せねばならず、もともと医師不足地域であったところがさらに医師不足に陥り、現在全国各地から応援の医師が駆けつける状況となっている。また、間借りの病院建物であるため、診断・治療機器にも制約があり、また人手不足などから、夜間になると簡単な採血や胸部写真なども撮れないなどの制約も多い。しかし、そういう不利な条件の中でも可能な限りの医療を提供する訓練を受けているのが、総合診療科の真骨頂である。五感をフルに使って診療にあたった。

私の任務は、前半3日間の病棟診療と当直（1日）と最終日の診療所外来診療（+当直1日）であった。入院病床は35床程度で、内科の患者は20人程度であった。多くは80歳を超えた高齢者で病名も「脳梗塞後遺症」「誤嚥性肺炎」「心不全」「偽痛風」「胃瘻増設」「社会的入院」「結核」などであった。日本の高齢化社会の縮図を見るようである。幸い私の担当の期間に大きく急変する患者さんはいなかったが、状態が悪化した際は救急車で1時間程度の石巻や気仙沼市に搬送するようである。ここ北海道でも地方の病院から地域中核病院まで救急車で2-3時間というのはざらにあるので、その時間そのものには驚かなかったが、日本中どこにでもありうる話なのだと実感として納得した。

診療所の外来・当直では、アルコールがらみのトラブルを抱える人が多い印象であった。震災後、家族を失い、家を失い、一人仮設住宅に入居しても、仕事がなく、未来への展望もなく、気を紛らわすためにアルコールに頼る人がかなりいるようだ。健診を受けて、肝機能障害から病院を受診する人はまだいいが、夜間、酒に酔い動けなくなり道端に倒れているところを発見され、救急搬送される人もいる。そのような場合、医学的治療としては、補液を行い意識の改善を待てばいいのであるが、そのような場合は、うつ病などの精神的な病を抱えていることがほとんどである。そこへ適切にアプローチをしなくてはならないが、短期間の滞在しかできない自分にいったい何ができるのだろうかと考えさせられた。

診療所を担っている職員の方々も、震災で大きなダメージを負っている。町内の開業医院は津波で全て閉院となったようだ。現在町内ではこの診療所が唯一の医療機関で他の患者さんも非常に多い。アルコールの問題を抱える患者さんに適切に専門的な医療を提供する余裕は正直ないだろう。どうしたらいいのだろう？

震災後、新たな建物ができ、道路ができ、「物」の復興は目に見えてわかりやすい。しかし、「心」の復興は、わかりにくいし、新たに作ればいいというものでもない。時間をかけてゆっくりと手当てしていくしかない。その解決策に妙案はいまのところない。

復興の長い長い道のりのほんの一部が始まったにすぎないのだろう。今後も出来うる限り力になっていきたいと心に強く思った1週間であった。（助教　松浦武志）

 

自治医大関連連絡会議

8月25日、札幌市で行われた自治医大関連連絡会議に参加した。

はじめに北海道保健福祉部の田中宏之医療政策局長の挨拶。

自治医大皮膚科出光俊郎教授から自治医大についての近況報告があった。40周年記念式典があったこと。地域医療研究支援チームの説明。入試制度変更の説明。入学定員123名。教育研究棟が建った。大学リニューアル基本構想の説明。

地域医療振興協会の富樫政夫事務局長からの説明。設立26年目。病院の運営が主。57施設。病院25．県によって会員数の差が大きい。卒業生の45％が参加。この1年間で7施設増加。後期研修は101名居る。フライング・ドクター・システムを開始。さいたま看護学校開校。様々な活動の説明。十勝いけだ地域医療センターの冨田武男事務部長の説明。

夏季学生実習の報告。稚内・利尻島斑、羽幌・焼尻斑、厚岸斑、松前・江差斑の4斑から実習内容を報告。それを受けて、出光俊郎教授が講評をされた。地域医療が多くの人たちによって支えられていることを強調された。

北海道保健福祉部医療政策局の奥山盛参事から北海道医師養成確保就学資金等貸付制度の概要について説明があった。総計120名の学生が貸し付けを受けている。

卒業生との意見交換。山本は例年の如く「自治医大卒業生と北海道地域医療特別推薦枠卒業生との協働システム構築」を訴えた。各自所属する施設・地域の医療事情を説明された。特に利尻島の難しい医療状況が話題の中心となった。（山本和利）

2012年度Advanced OSCE

8月25日、札幌医科大学6年生を対象に2012年度Advanced OSCEが実施された。

当教室からは2名が参加。例年同様に６列、４課題。4グループに分けて実施。内容は少しずつversion upされ、音源や画像も評価に取り入れている。学生、評価者、模擬患者に遅刻者、欠席者もなく、半日で無事終了することができた。

年々事務の方々の関わりが増え、事前の評価者講習会、模擬患者講習会が充実してきている。評価者マニュアル、評価表、当日の配置表、実地要綱なども整備された。

8月28日に講評を行い、8月30日まで再試の予定である。(山本和利）

江別市立病院の総合内科カンファランス

8月23日、名古屋大学の鈴木富雄先生を迎えて行われた総合内科カンファランスに参加した。

症例検討として、『関連する既往のない80歳台女性が、3年前からの序々に悪化する間欠的頭部違和感を主訴として外来を受診した』事例を提示。

ここで鈴木先生から学生、研修に質問し、話を進めてゆく。慢性硬膜下血腫、片頭痛、脳腫瘍、脊髄腫瘍、アルツハイマー病、頸部疾患の可能性が挙がった。

高齢者と間欠的がキーワード。

「家族構成、痛む部位、頻度、増悪・寛解因子、随伴症状、既往歴、薬剤歴が知りたい。」

事例は、2－3年前に間欠的な頭部違和感が出現。仰臥位安静で改善。座位で悪化。

研修医が思いついた疾患：「頸部の疾患、起立性低血圧、低髄圧症候群、BPPV，偽痛風、髄膜炎、脳血管の狭窄」

詳細な病歴：頭部違和感は座位で読書、手作業で出現する。安静仰臥位安静10分で改善。もやもや、だるい感じ、全身倦怠感、放散痛なし。眠気を伴う。症状が出現すると何もする気がならない。起床直後、夕方に出現する。

「姿勢が問題なのか、作業が問題なのか」「日内変動が激しい？」

陰性所見：めまい、拍動性の頭痛、立位で出現しない、首の動きと無関係、眼前暗黒感、動悸、胸痛、頸部痛、両肩痛、発熱、関節痛、

「感染症や炎症性疾患ではない」という印象である。「座位で症状が悪化し、立位ではでない」という点で、解剖学的な違いを検討したが、いまひとつ明確にならない。

既往歴：未破裂動脈瘤、腰痛、脂質異常症、内服：ＮＳＡIDｓ，クレストール

身体所見：意識清明、やや肥満体形,座位BP;113/63mmHg,HR;56/m,RR:12/m ,SaO2:96%、他に特記すべき所見なし。

検査は「電解質、甲状腺ホルモン、ＣＢＣ,生化学検査、血糖値、ＢＮＰ,頭部ＣＴ，赤沈、ＥＣＧ，胸部ＸＰ」を行う。

軽度大球性貧血、ＣＲＰ:0.5，心電図：左軸偏移、胸部ＸＰ：大動脈蛇行（年齢相応）、胸膜肥厚。起立性低血圧なし。左右の頸動脈狭窄なし。

 

鑑別診断「脳脊髄液漏、脳腫瘍、髄膜炎、脊髄腫瘍、・・・」

 その後、うつ傾向あり。発熱37.5度、頭重感に変わる。ESR:50/h

80歳台女性

＃１　3年前から徐々に悪化する頭重感、抑うつ

＃２　1か月前からの微熱

＃３　起床時の手指のこわばり

＃４　赤沈・抗核抗体高値

＃５　ＲＦ．ＣＫ基準値内

ここまで、2時間15分で辿り着く。リウマチ性多発筋痛症にしては、赤沈の値や髪結い動作、帯締め動作ができることなど典型的ではないという意見が多かった。

担当医が下した「最終診断」はリウマチ性多発筋痛症であった。プレドニン少量が奏功したそうだ。

初診時とその後の経過を追うことによって変化してゆく症例で難しかった。「頭痛が座位で悪化、立位で悪化しない」で振り回された。

研修医との質疑応答を中心とした笑いの絶えないカンファランスであった。（山本和利）

第24回家庭医療学夏期セミナー

8月4・5・6日の3日間に熱海市で行われたプライマリ・ケア連合学会の第24回家庭医療学夏期セミナーに参加してきました。

例年このセミナーは日本全国のプライマリ・ケアや地域医療に興味のある学生さん達が集まり、合宿形式で様々なワークショップや講義を受けて学んでいきます。

 会場のニューウェルシティ湯河原は、大変立派なホテルでした。

 今回は北海道プライマリ・ケアネットワークの紹介のポスターセッション参加と、「医療コミュニケーション」についての講義を行って来ました。こうした広報活動や講義を通じて興味のある学生さんに北海道の地域医療について知ってもらいながら、将来的に北海道の地域医療の参入予備群を形成することがねらいです。

「医療コミュニケーション」は大学内で講義資料として纏めてきたものを学生、初期研修医向けに作りなおしたものです。今回はセミナー向けで対象者は合宿中の20歳前後の若者たちということで、彼らの最大の関心事である「恋愛」と「医療」を絡めながら、対人コミュニケーションの共通の基本(心理・言語的/非言語的コミュニケーション・職業的なコミュニケーション背景)について解説しました。内容については前日まで利尻当直中の松浦助教と遠隔インターネット会議を使ってかなり吟味し、練り上げたお陰で大変好評でした。なにより「札幌医科大学に入学すればこのような面白くてためになる講義が聞けるのか」と言われた事は講師として大変嬉しかったですね。

ポスターセッションは北海道からは当ネットワークも含めて4施設が参加していました。皆それぞれ人員を繰り出して熱心に説明とリクルート活動をやっていました。ポスターも今回に向けて旧来のポスターを刷新するデザインにしたのですが、当日貼りだしてみると、大事な所に誤字発見・・・・。画竜点睛を欠くというか・・・さらにスタッフは自分一人だったので、セッションの後半は講義の準備に重なってしまいました。このあたりを反省材料にして次回はより良いものにしたいと考えています。

夜は夕食後に学生さんと膝を付き合わせて懇談会を行い、進路の相談に乗ったり、ゆっくりと温泉に入ったりしながら親睦を深めることができました。今回私は初参加でしたが、我々の世代では想像も出来なかった全国規模の学生セミナーを、ITなどを駆使して組織化し運営している行動力と熱意には大変刺激を受けました。指導医側としても、彼らを惹きつける事ができるように精進して行かなければならないと気持ちを新たにしました。

将来この夏期セミナーで出会った若者たちの中から、北海道の地域医療に来てもらい、共に働く人材が出てきてくれる事を願ってやみません。（稲熊良仁　助教）

　

8月の三水会

8月15日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。稲熊良仁助教が司会進行。後期研修医：2名。 初期研修3名。他：7名。

研修医から振り返り4題。

ある初期研修医。外来症例。レッグストレッチャー後に股関節痛で受診、恥坐骨骨折が判明。ワクチン接種後の局所炎症。発熱・意識障害で受診し、肺膿瘍で入院。右上視野がギラギラする女性が受診、片頭痛の可能性が高い。ウインナーをのどに詰まらせた中年旅行者。発熱・腹痛・粘血便で受診し、キャンピロバクター腸炎の診断。自動車事故によるＣＰＡの少年．

13歳女性。腹部全体のチクチク感。抗菌薬で改善せず、経過観察のため入院。便は緩い。浣腸後も痛みの軽快はない。臍部から右下腹部に圧痛。尿・血液検査で異常なし。アルバラド・スコアは2点。ＸＰで大腸ガスが著明。ＣＴでリンパ節が腫脹している。腸間膜リンパ節炎と診断した（虫垂炎より内側が痛む。腸腰筋の内側。自然治癒する。9－15歳に多い。エルシニアが原因となることが多い）。担当医の反省としては、鑑別診断にあげたものが少なく、機能性の腸障害と診断しかけたことである。この年代の下腹部痛としては虫垂炎、尿路感染症、卵巣捻転、シェンラインヘノッホ紫斑病が多い。コメント：診断能力を高めるにはエコーと身体診察を繰り返すことが重要である。

ある初期研修医。登山中の滑落。発熱を主訴とした歯肉炎。旅行者の腹痛。眼窩付近の虫刺性皮膚炎。

失神で受診した31歳男性。マラソン大会に参加中に失神。体温39度で、酸素6Ｌ/分投与下でSaO2;92%。BP;92/60mmHg、呼吸数：54/m.嘔吐、発汗著明。下肢の痙攣を認めた。熱中症と診断。冷却、補液で対応。ショック・バイタルの補正に成功。しかし、その後一時的に呼びかけに反応しなくなった。血液検査で腎前性腎不全の所見であった。

考察：熱中症は増えている。高温下で激しい運動、体調不良、肥満、脱水、抗コリン薬、抗てんかん薬で誘発しやすい。症状として頻脈、低血圧、脱水、失神、大量発汗、悪心、筋痙攣を起こす。

突然の意識障害の原因は何か？器質的な異常がないか精査すべきかどうか意見が分かれた。

ある研修医。外来症例。トウモロコシによる食餌性イレウス。再発性膵炎。急性アルコール中毒。蚊咬傷による過換気症候群。呼吸困難を主訴に受診しＣＴで見つかった食道憩室。コメント：主訴と最終診断を一致させる努力をすること。

26歳女性。腹部全体の痛み。妊娠反応は陽性。前医で子宮外妊娠ではないという説明を受けていた。ズキズキとした激痛。イレウスによる入院歴あり。バイタル問題なし。腹部全体に圧痛。WBC;7100, Hb10.1,腹部エコーでダグラス窩に腹水を認めた。Ｘｐ撮影は本人が拒否。その後、血圧が低下したため、ＣＴ撮影を行った。子宮外妊娠の疑いで緊急手術を行い、子宮外妊娠が判明した。考察：妊婦への被爆を考えたとき、どうすべきか？産婦人科の診療ガイドラインがある。10週までは50mgy では奇形は増えない（骨盤ＣＴ1回で79mGy）。必要と判断したら検査を躊躇しない。コメント：経膣エコーをすべきであった。

ある研修医。外来症例。偽痛風。食欲低下で受診した誤嚥性肺炎。副鼻腔炎による頭痛。

72歳代男性。尿閉、ＰＳＡ高値（1006）で泌尿器科入院。直腸診で硬結を触知。前立腺がんと診断され、遠隔転移の可能性が高いため、ホルモン療法を開始した。抗ホルモン薬と睾丸除去術を施行。遺伝的要因がリスク。直腸診、ＰＳＡ,経直腸エコーでスクリーニングすることが大切である。

今回は、臨床推論を中心とした話題が多かった。正確な診断の上に治療がなされ、加えて患者背景や患者さんの思いを汲み取る医療実践をすることを願っている。（山本和利）

地域医療合同セミナー in 別海・中標津

　8月8～11に日に地域医療合同セミナー1,3が別海、中標津で行われました。1年生13名、3年生3名の参加でした。特にその中で、非常に感心したことがあったので報告致します。　　

今回、自分は1年生5名（医学部1年生2名、保健医療学部3名）と共に「柏の実学園」へ一緒に行って参りました。柏の実学園は障害者支援施設で、①生活支援事業、②就労支援センター、③地域サポートセンターとして3つの事業があります。1年生の実習ということもあり、主に施設見学でしたが、その中で椅子取りゲームのレクリエーションに参加しました。最初は利用者とのコミュニケーションがぎこちなかったものの、椅子取りゲームを通して利用者とうまくコミュニケーションがうまくなってきたのを目のあたりにして正直驚きでした。自分が1年生の頃、果たしてこんなに上手くできたでしょうか？

　また彼らは、社会福祉士の方の「利用者の親御さんは、自分よりも1日でも早く死んでほしいという方もいらっしゃる。」という言葉に衝撃を受けていたようでした。

翌日の実習発表に備え、自分達が学んだことをスライドにまとめプレゼンテーションの練習を深夜2時まで頑張っていたことも非常に印象的です。

　自分が担当した学生さんは非常に勉強熱心で、感性豊かで、是非将来一緒に働くことができたらな、と今から楽しみです。

　今回、このような機会を与えてくれた別海・中標津の皆様、学生さんに心から感謝申し上げます。（助教　武田真一）

オープンキャンパス

8月7日に札幌医科大学医学部のオープンキャンパスが行われました。今回、自分は「地域における医師の生涯学習」というタイトルで担当させていただきました。

本学の建学の精神に「医学・医療の攻究と地域医療への貢献」がありますが、やはり「最新の医学・医療」へ憧れや、逆に「地域にいると最新の医学から取り残される」といった不安などが出てくると思います。

今回は自分の経験を活かし、①当講座主催のインターネットTV会議システムを用いて地域でも十分に勉強できること、②非常に勉強になったので、是非札幌医大で勉強してみたくなったことなどを発表させていただきました。

後半は、昨年と同様、松前町立松前病院 木村眞司院長と実際にインターネットTV会議システムを用いて、松前から札幌医大をリアルタイムで結んで「松前町立病院での地域医療への取り組み」を発表していただきました。

本学の建学の精神に憧れ、「地域医療へ貢献したい」というような学生さんが札幌医大を志望してくれればと思います。（助教　武田真一）

地域医療合同セミナー１ 地域医療基礎実習（利尻島）

2012年8月6日（月）～9日（木）地域医療合同セミナー１

地域医療基礎実習の利尻島実習が行われ、実習担当教員として参加させていただきました。
本科目は保健医療学部との合同カリキュラムであり、4年間にわたり通年で開講される地域医療合同セミナーにおける1年生を対象とした科目です。医学科、看護学科、理学療法学科、作業療法学科の1年生を対象に、1.地域住民の生活と健康問題、医療問題について理解を深める。2.福祉サービスを利用する高齢者の生活理解とコミュニケーション。3.地域の病院に通院する患者とのコミュニケーション、外来体験、ボランティア体験、講義を通じて地域医療への理解を深める。以上、3つのテーマに沿って実習が行われました。

実習3日目には学生による実習報告会も行われ、実り多い実習となりました。医療施設の方、福祉施設の方、地域を支えている産業に従事されている方には、残暑厳しくお忙しい中、実習にご協力いただき心より感謝申し上げます。12月には全体の報告会を予定しています。
（河本一彦）

不安とうつ

東京で開催された第14回身体疾患と不安・抑うつ研究会で聴講した内容を記す。
東邦大学天野雄一氏は「身体症状を主訴とした不安・抑うつ状態を伴う患者への対応について」。

症例：動悸と息切れが主訴の19歳女性。対応：パニック障害、社交不安障害。エシスタプラム10ｍｇ。ストレスへの気付きが乏しい。運動や生活指導を中心に対応。

背景要因：社交不安障害→薬物療法。

発症要因：大学入学→不安増強

持続要因：ストレスへの気付きが乏しい→運動。

 症例；下痢が主訴の49歳女性。

背景：職場での異動。チーム内で衝突。仲間はずれ。休職中。現状を受け入れるのを拒否。薬物療法を開始。共感的な対応。自己解決を促したところ、著しい改善が見られた。

心理的サポートを通じて現状を自らの問題として捉えることが解決に繋がった。

 症例：謳気、めまいの67歳男性。検査上異常なし。震災で実家が被災。仕事が激減。トイレ恐怖がある。身体表現性障害。適応障害から鬱へ移行。薬物療法。散歩。受診間隔を短縮し繰り返し保証を与える。多面的な対応が治療に有用である。

 背景要因、発症要因、持続要因の３つに分けて分析する方法を取り入れ、学生指導にも導入しているという。

 岩手医大鈴木順氏は「悲嘆と不安・抑うつを考える‐東日本大震災に関連した症状を通じて‐」。62歳男性。不眠、不安、抑うつ気分。大震災に遭遇。自営業が傾く。高血圧以外、問題なし。怒り、不安が強い。うつ病、逆流性食道炎と診断し、抗うつ薬を処方された。身体症状は改善したが、落ち着きがない。薬物を増量し、徐々に改善。

 「こころのケアセンター」で経過を診ている75歳男性。4人の家族を津波で失った。災害では様々なものが失われる。悲嘆反応、抑うつ状態と診断。傾聴、共感、睡眠薬、漢方薬で対応。

悲嘆については、３つに分類される。１）急性悲嘆、２）統合された悲嘆（回復後に永久に残る悲嘆）、３）複雑な悲嘆（癒されず続く悲嘆）（by M.K. Shear）。遺族のナラティブの尊重、寄り添う、相手に合わせる、等が重要である。完全に治ることが目標ではない。

悲嘆に抗うつ薬を処方すべきか？　悲しい話に涙を流してもよいのか？（患者が苦しんでいるなら処方してよいという意見がフロアから出された）大震災被災後に苦しんでいる人たちの問題に真摯に対応していることがヒシヒシと伝わってくる発表であった。

 埼玉社会保険病院中本智恵美氏は「ＲＡ患者における不安・抑うつについて」抑うつを抱える率が高い（43％）。病状の悪化・期間に比例して抑うつスコアが増加する（炎症反応とは相関しない）。

 勝山診療所穂坂路男氏は「プライマリケアにおける身体疾患と不安・抑うつ」。たくさんの臨床研究を行っている。呼吸困難感ヘジアゼパンの効果を検討。検査データは改善しないのに、呼吸困難感は低下した。

抑うつ、活動性、ステロイド投与量がＲＡに関連。うつ症状のある患者は生命予後が悪化する。若い、ステロイド量が少ない、ＱＯＬがよい、抑うつが少ないと生物学的製剤がよく効く。ＲＡにシュグレン症候群が合併すると抑うつになる率が増加する。

 患者がプライマリケア医から専門医までに至る道筋を紹介した。プライマリケア医はどんな訴えでもまずは対応し、こころへの関心を高めることが重要である。患者さんははじめにプライマリケア医を身体症状で受診する（疾病行動）→プライマリケア医がこころの障害を発見する→精神医療サービスに紹介→精神病院へ紹介、となる。

 特別講演は貝谷久宜氏の「不安・抑うつ症候群」

パニック障害に伴ううつ病をどのように治すか？　パニック障害は不安障害のなれの果てである。その後からうつが出てくる。これは治りにくい。社交不安障害（劣等感がある）があるとうつになり易い。特に3つ以上の不安障害があるとなりやすい。パニック障害とうつは遺伝的に相関が高い。時間軸を考慮する必要がある。パニック障害は非定型うつ病に似る。これは対人関係における拒絶感への過敏、鉛様麻痺、仮眠、過食が特徴的である。そして幼稚化が起こる。短期間の躁状態がある（2日間以内）。

氏の提唱する「不安・抑うつ発作」を持つ人は、泣く、自己嫌悪、陰性感情、フラッシュバック、自傷行為、過食、遁走、大量服薬、等を起こす。非定型うつ病にはＰＴＳＤの診断基準の80％が当てはまる。拒絶過敏症が中核にある。ノルアドレナリン活動の増加が関係している（褐色細胞腫の患者にも「不安・抑うつ発作」が起こった）。治療の一例として、フルボキサミン150-300mgを1年間続けた例を提示された。そうすることで新しい人格が出来上がるそうだ。

今回の収穫は、不安やうつの患者を診るときには、背景要因、発症要因、持続要因の３つに分けて考えること、災害で悲嘆にくれる患者さんに対して、完全に治ることを目標にせず、遺族のナラティブの尊重、寄り添う、相手に合わせる、ような対応をすること、パニック障害の中核をなすのは、人関係における拒絶感への過敏である、等を知り得たことである。（山本和利）