研修医から振り返り2題。
ある研修医の経験症例。90歳代男性の気胸、肺炎、トロッカー挿入。基礎疾患がないのか？宿主の免疫を考慮して抗菌薬を判断する。60歳代男性、糖尿病で入院させインスリンを導入したが、自己退院。20歳男性のマイコプライマ肺炎。マクロライド耐性菌では？80歳代男性、ＲＡ＋間質性肺炎患者が呼吸困難に自己判断でＨＯＴの酸素を上げた。ステロイドパルス療法に反応せず、間質性肺炎が進み、死亡。真菌、サイトメガロ、ニューモシスティス等ではなかったか？高校生の気胸、胸腔ドレナージ。精神疾患をもつ70歳代女性。肺結核と診断。60歳代男性、便秘で精査した後腹膜巨大腫瘍。ノロウイルス感染症。慢性咳の30歳代男性、クラリスで軽快。
ＮＳＡＩＤｓ、プラザキサで出血性胃潰瘍を起こした70歳代女性。認知症、糖尿病、精神疾患あり、入浴をしていない。ネグレクト状態。37.3℃、BP:94/64mmHg, HR;100/m, SpO2:98 %,
RR:16/m,呼吸;正常。両下肢浮腫。疼痛、発赤を伴う感染病巣あり、WBC;19000,Afであった。心不全、蜂窩織炎と判断。ＮＳＡＩＤｓとCEZ1g×2回で経過観察。改善が見られず、ユナシンを使用。CHADSスコア4点でプラザキサを使用。その後、食欲無くなり、内視鏡で出血性胃潰瘍と判明。
コメント：ピロリ菌の検索は必要。ＮＳＡＩＤ潰瘍の予防にはＰＰＩ（保険適応がない）．老人へのＮＳＡIDは要注意。
ある研修医。中学生の感冒薬大量服薬による自殺未遂を報告（詳細略）。
ある初期研修医の経験症例。緑内障発作。吐血・黒色便の70歳代男性、マロリー・ワイス症候群。40歳代女性の右下腹痛、虫垂炎を疑ったが憩室穿孔であった。60歳代男性、発熱、意識障害、大腸菌による菌血症であった。侵入経路は何か？80歳代女性、入院中の血便、小腸出血であった。50歳代女性、上肺野の肺炎。結核の可能性はないのか？
コメント：髄液のタンパクが正常であれば髄膜炎は否定できる。
78歳女性、胸部違和感、意識障害。糖尿病、狭心症の既往。呼吸数26回/分、上肢の握力低下。心電図に変化なし。心筋逸脱上昇なし。ＷＢＣ;12000,経過観察を決めた。念のため頭部ＣＴを撮影したら、くも膜下出血であった。水頭症をきたしていた。三次病院で脳動脈瘤が見つかり、緊急クリッピング術となった。
路上に倒れていた中年男性が救急外来にかつぎ込まれて着た。34.2℃。頭部の坐創あり。頭部ＣＴは異常なし。ＷＢＣ;20000,ＣＴで胸腰椎圧迫骨折。血圧低下。心電図に異常なし。頭部ＣＴを再度撮影し、くも膜下出血であった。三次病院に搬送。外傷性くも膜下出血は手術しないと。
クリニカル・パール； くも膜下出血イコール人生最大の痛みとは限らない。6－12時間後までの頭部ＣＴの感度は97％。判断が困難なときは腰椎穿刺を行う（感度93％、特異度95％）。（山本和利）
