限界集落

地域医療とは必ずしも過疎地の医療を指すわけではない。過疎地では高齢化が進み、限界集落化して、日本各地で村が消滅するのではないかといううわさを聞く。

限界集落問題の問題を、１）高齢化をなぜ過度に重視するのか、２）集落とは何か、３）社会解体予言の取り扱い方、の3点から切り込んだ本に出会った。山下祐介著『限界集落の真実』（2012年）筑摩書房、である。

高齢化の高い場所は、まず山間部に現れる。半島沿岸部にも現れる。中心市街地にも。比較的大きな都市の郊外にも。

５つのタイプに分類できる。

１．村落型

２．開拓村型

３．伝統的町

４．近代初期産業都市

５．開発の早い郊外住宅地

高齢者が定着し、その下の世代が「排出」し、子供を産む世代がなく、「少子化」する。

限界集落は予想に反して、しぶとく生き続けているそうだ。過疎化による消滅はあるものの、高齢化の進行による集落消滅は一つも確認できていないという。また、（政策のために）消えたといっても田畑は活用されているらしい。

世代間の地域継承という観点では、昭和一桁生まれの堆積と、それ以降の世代の流出が根本にある。そして、世代間による地域住み分け、すなわち、若い世代が中心集落を、年寄りばかりが周辺集落を形成することになるが、それは生き抜く上では合理的な面も否定できないようだ。

とは言え、住み分けが極端になると、そこに矛盾が起こる。著者は、過疎の村は勝手に消滅してしまえばよいと、他者が判断できるのかという、疑問を投げかけている。

・限界集落は非効率的な場か？

・誰にとっての効率性か？

・他者が判断できるのか？

これは医療倫理に類似している。

過疎地に住む住民や研究者たちは手をこまねいて見ているわけではない。集落発の様々な取り組みもある。住民参加型バス：毎月1000円、乗っても乗らなくても全戸で購入する案は成功したという。一方で、外から持ち込まれた案はうまく行かないようだ。結局、住民主体の取り込みであることが重要となる。そのとき「自分たちが良く見えること」は、欠かせない重要な認識である（集落の個性を活かす）。故郷に片足を残している人や戻ってくる可能性のある人を再生プランに入れる（徳野貞雄氏の提唱するＴ型集落点検）、メディアへの露出も大切、集落を再生の起点とすること、等。

再生は危機感から始まる。周辺から中心が見えるが、中心から周辺が見えない（中心の不理解）。過疎地には危機感があるが、都市部に危機感もなく、コミュニティ機能も衰退している。

時の試練に耐えうるのかどうか、2010年代は曲がり角に来ている。できれば住民主体の生き残りをかけた運動に医療者として関わってゆきたいものだ。（山本和利）

 

 

地域医療講義：総括

12月15日、札幌医科大学医学部4年生を対象にした「地域医療」コースの講義の総括を行った。

前半は稲熊良仁助教が地域医療での体験を通じて「いのちをつなぐ」という講義をした。感動して涙が出そうになったという学生の感想が寄せられていた。

　

後半を山本和利が担当。1961年 に White KLによって行われた「 1ヶ月間における16歳以上の住民健康調査」を紹介した。日本も北米も大学で治療を受けるのは1000名中1名である。
引き続いて地域医療再生の話をした。14回の授業を通じて、地域医療への理解が深まった、総合診療への道も選択肢に入れようと思った、地域医療実習が楽しみ等の意見が寄せられた。

理論と実情は理解しただろうから、今度は臨床実習を通じて地域医療現場の空気を感じ取って来て欲しい。（山本和利）

 

 

医師に必要とされる多角的能力

12月14日、医学概論Ｉで「医師に必要とされる多角的能力」の講義を行った。これは札幌市内の医療機関で行う実習の導入として企画されたものである。

まず、医師の仕事について高校生レベル向けに書かれた本の内容をかいつまんで紹介した。

後半、これまでに私が出会った様々な患者さんたちのことを提示した。リアルな社会の物事は、複雑で、不確実で、不安定で、独特で、価値観に葛藤があり、単純な対応ができないことを示した。

入学直後に目を輝かせて聞いていたのに、私語をしたり机に顔を埋めている学生が少なからずいたのには驚いた。

札幌市内での臨床実習で、「医師に必要とされる多角的能力」を実感して欲しい（山本和利）

身体疾患と不安・抑うつ

12月8日、北海道身体疾患と不安・抑うつ研究会に参加した。

 北守茂氏の「難治性過敏性腸症候群の3例」

10代女性、長期にわたる下痢と腹痛、不登校。試験で一番前の席で、下痢恐怖の予期不安。自己臭恐怖。

ＩＢＳは4型。下痢型、便秘型、混合型、分類不能。血便、発熱、体重減少がある場合には、器質的疾患の除外が必要。コロネル、トフラニールを処方。重症化するにつれて精神症状が目立ってくる。

20歳代男性。腹痛と予期不安。いじめの対象になるため学校ではトイレに行けない。バスにも乗れない。器質的異常なし。直腸感覚閾値が低下していた（これはＩＢＳ患者全般に当てはまる）。直腸生検でPost-infectious IBS。自律訓練療法。解決志向型作業療法（原因を追究しない）。就職できた。

30歳代女性。腹痛、水様性下痢、摂食障害、嘔吐、無月経。体重減少が著しい。家庭問題あり。筋力低下。点滴するが改善なく、点滴に不信を抱く。内視鏡で異常なし。解決志向アプローチで対応している。

ＩＢＳの治療

１．一般的アプローチ

２．心身アプローチ

３．認知療法（認知行動療法、絶食療法、催眠療法）、原因追究よりも人間関係の構築の方が有効である。

 井出雅弘氏の「過敏性腸症候群並びに慢性疼痛の心身的治療」

ＩＢＳのRome II診断基準を紹介。機序：脳腸相関。機能性胃腸症候群。

50歳代男性。広場恐怖を伴うパニック障害と下痢型ＩＢＳ。予期不安が強く、電車に乗れない。薬物、支持的精神療法、暴露的接近アプローチ。桂枝加芍薬湯、イリボーを追加で徐々に改善。意外と漢方薬が効く印象を持っている。自臭症にトフラニールが効くことあり。

 慢性疼痛の治療：クロナゼパム（リボトリール）、アミトリプチン（トリプタノール）が効く。最近ではリリカ、トラムセットを処方することもある。注意を他へ向ける（現実生活優先）。

悪天候により予定の演者が到着できず、北見公一氏が急遽「慢性頭痛と不安・うつ」の講演を行った。

慢性頭痛患者は多い。薬を毎日、6－8錠を内服している。はじめは効いたが、だんだん効かなくなった。生理前に片側がガンガン痛む。謳気、光に耐えられず、暗い部屋で静かに寝ている。母親が頭痛持ち。不眠で肩に索状硬結、傍脊柱筋筋膜痛→三叉神経第一枝を刺激する。生活環境が変わった。これは慢性連日性頭痛である。（片頭痛の慢性化・変容性片頭痛）誘因：不眠、不規則、不安・抑うつ、心的外傷体験。

治療：

睡眠衛生指導、睡眠・悪夢の改善、セロトニンを増やす、予期不安を減らす、トリプタン製剤。薬物乱用頭痛。反跳性痛みである。常用薬を止めさせる。予防薬を処方する。（クロナゼパム1/2錠、アミトリプチン1/2錠）、発作時にトリプタン製剤。これらを患者にわかりやすく説明する。パンフレットも利用する。

過敏性腸症候群や頭痛に対して、一般的事項と講演者の豊富な経験を踏まえた有益な講演会であった。（山本和利）

community as partner

12月7日、月寒ファミリークリニックの寺田豊氏の「community as partner」

の講義を拝聴した。

キーワードは「Health for all」：何か問題が隠れていないか。

症例（DV,母子家庭等）を提示しながら話が進む。（北海道は母子家庭率が高い）

 

プライマリ・ヘルスケアとは

・WHOアルマ・アタ宣言

・「health for all」

フェミニズムについて考えてみる。

・ケアリングや他者の世界観・経験を重視

・私たちの理解を深め、社会変容への理解をもたらす。

源流に遡ること

・溺れる人が多い→見張り小屋→上流に危なっかしい橋がかかっていた

・「根本原因の解決に取り組む」

地域との対話

・フォトボイス：写真に声を付ける。

・対話からエンパワーメント（特長は信頼、意見交換、希望、批判的思考）

・地区視診アンケート16項目（学生個々に記入）windshield survey

 ８つの要素

１．物理的環境、２．保健・医療・福祉（ホームレスが多い地区は住みやすい、ホームレス検診）、３．経済（商店街を見る、失業率）、４．安全と交通（交通機関は何か、住民は安全と感じているか、SOSネットワーク）、５．政治と行政（ポスター、集会）、６．情報（広報誌）、７．教育（大学があるか、いじめ率、不登校）、８．レクリエーション（子どもたちの遊び場所）

・地元学（吉本哲郎氏が提唱）：ないものさがしを止めてあるもの探し

 

Community as partner model

・地域で医療をしているだけでは地域医療とは言えない。

・コミュニティの目指すべき目的や解決法を施策化し、コミュニティ・エンパワメントに繋がることを目指す。

・「社会的共通資本としてのコミュニティ」（宇沢　弘文）

・「笑顔アゲイン」プロジェクト

 

パートナーとしての地域医療モデル

・地域診断でストレッサーを評価し、コミュニティにエンパワーメントを付与する。

・「community is partner」

地域医療とは、そこにあるものが、かけがえのない繋がりをもち、誰一人として欠けることのない医療のあり方である。

 

最後に学生個々人に「地域医療」を定義してもらった。そしてその「地域医療」をみなで作り上げてゆきましょう、という言葉で締めくくられた。（山本和利）

 

 

地域医療と救急医療

12月4日（火）「地域医療と救急医療」について、医学部4年生に講義をしました。

以下、授業内容を要約します。

これまで、我が国の救急医療体制は医療機関の体制整備を中心としていましたが、緊急を要する救急搬送中の傷病者の医療確保を図る体制整備、いわゆる病院前救護体制の構築が進められております。

病院前救護におけるメディカルコントロールとは、 地域全体を１つの医療機関とみなして医療機関内と同様の仕組みで傷病者に提供する医療サービスの「安全」と「質」を保証することです。

プロトコルとは、医学的根拠に基づいて、地域の特性に応じて策定します。

プロトコルで指示する内容（4つのT）

1.Triage：観察に基づく緊急度・重症度評価

2.Treatment：安定化・処置

3.Transport：搬送手段、搬送時間

4.Transfer：搬送先医療機関

救急救命士における院外心停止例に対する医師の具体的指示（特定行為）

1.乳酸リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液

2.食道閉鎖式エアウェイ、ラリンゲアルマスク及び気管内チューブによる気道確保

3.アドレナリンを用いた薬剤の投与

以上、地域全体をひとつの医療機関としてとらえ、地域特性に応じたプロトコルを作り 、MC協議会を通して多職種で「顔の見える関係」を構築することが大切であると考えます。

（助教　河本一彦）

地域医療

本日、医学部4年生を対象に「地域医療」の講義をさせていただきました。

地域の診療所で勤務した「2年間」について、自分が経験したこと、苦労したことなどを講義しました。講義後のアンケートの中で「地域医療を大切と思っているのならば、どうして大学にいるんでしょうか？」というようなニュアンスの質問がありました。

その辺、講義できちんと説明すべきだったと反省しています。2011年5月より大学に来て勉強している理由は「よりよい地域医療のシステムってどうなの？」というのが本題です。勿論、地域医療を勉強して資格をとるというおまけもございますが・・・。

　このブログに大学にきた理由を書くことで質問の回答とさせていただきたいと思います。

（助教　武田真一）