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８月29日、勤医協のぽぷらクリニックで、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。寺田豊医師が司会進行。後期研修医：1名。他（技師、放射線技師、看護婦、事務員）：17名。

はじめに参加者の自己紹介。家庭医療への熱い思いをそれぞれが語ってくれた。

 

ある研修医の経験症例。ある1型糖尿病患者の事例。80歳代の女性。1型糖尿病。多発性脳梗塞と認知症（長谷川式11点）。高血圧、気管支ぜんそく、発作性心房細動、膝ＯＡ（人工関節置換術後）、大腿骨頭頸部骨折．

樺太生まれ。飲食店経営。夫は胃がんで他界。その後、厨房で仕事。生活保護受給。長女と二人暮らし。子ども4名は札幌市内に居住。

イレウスで入院時、HbA1c;11.3%.急性膵炎、1型糖尿病と診断された。

「入院したくない」「血糖値が高めの方が体調がよい」という思いがある。糖尿病ケトアシドーシスや低血糖で数回入院している。通院が困難となり、往診導入となった。

問題点

＃高齢認知症

＃インスリン管理が必要。

＃食事管理

＃同居者が病気で、患者の面倒が看られない。他の子供の理解もない。

往診前の訪問（長女の思い）

・入院させたくない。

・血糖値の異常は仕方がない。

・このまま亡くなったほうが本人は楽ではないか。（介護放棄？を感じた）

経過

インスリン1回注射。低血糖がしばしば起こる。400mg/dl以上もしばしば。慢性の臍周囲の持続痛を訴える。

入院を提案したが、拒否。インスリン2回うちも拒否。自己血糖測定も拒否。

ＢＰＳモデル、ＩＮＴＥＲＭＥＤ（病歴、現状、見通しについて、ＢＰＳ＋医療との関わりが加わる）で分析。 

同居者を交えた多職種在宅合同カンファランスを行った。同居者の誤解が減り、医療者と理解が深まった。インスリン量を減らし、低血糖を減らすことにした。

Patient-Centered Care（認知症ケアby トム・キットウッド、1990年）

認知症の人の視点で世界を見るようにする。相互に支えあう。倫理と社会心理学を重んじる。

　低血糖発作の頻度が減り、同居者との人間関係が改善し、同居者の喫煙本数も減少した。また慢性腹痛の評価をすることになった。大動脈解離が疑われたが、造影ＣＴは回避した。

このような複雑な事例では、①問題点の抽出、分析、②患者・家族とのコミュニケーション、③多職種連携が重要であることがわかった。

90分にわたるプレゼンテーションであった。家庭医療の手法を獲得しながら、内科的な診断・治療技法についても同時に向上させることを新たな目標に掲げ会は終了となった。（山本和利）

 

第25回 家庭医療学夏季セミナー

標記のセミナーが8月10日～12日に神奈川県湯河原町にて行われた。主に家庭医療や総合診療を志す学生・研修医対象で、毎年200人前後の参加者に対して、ワークショップ（WS）や講演会の講師が250人も集まる豪華なセミナーである。

　その中の一つとして、「おどる身体診察　～OSCEでは教えないコツとキモ～」と題したWSを行ってきた。

　昨年まで、当講座の助教であり現在は町立厚岸病院に勤めている稲熊先生と共同講師という形で行った。勤務地が離れているためWSの準備はネット会議などで行い、実際に膝を突き合わせて打ち合わせをしたのはWS前日の夕方であった。

　WSはお互いの自己紹介から始まり、まず、どうして身体診察の講義はつまらないのかの原因を考えてもらった。

　１）診察の型だけを覚えている。

　２）所見がどうして生じるのかを理論的に理解できていない。

　３）臨床にどう役立つのかが分からない。

以上の3点に集約できそうであった。

そこで、このワークショップでは、身体所見が陽性になるメカニズムを「解剖学的」な視点と「生理学的」な視点に分けて、説明した。

 

　解剖学的には、腹痛の生じるメカニズムとして、タッピングや叩打診の解剖学的な意味や体性痛や内臓痛・関連痛の生じるメカニズムを説明した。

　生理学的には、回転性めまいが生じるメカニズムとして、三半規管の模型を使って自責の動きなどを視覚的に説明した。

　短い時間ではすべての診察所見について説明している時間はない。学生諸君には、「診察主義だけを覚えても意味がない。解剖学の知識と生理学の知識に裏打ちされた診察手技こそが意味があり、おもしろいのである！」というメッセージを伝えて前半を終了した。

後半は身体診察が臨床にどう生かされるのかを実際の症例をもとに自分が夜間救急外来に出た時を想定して考えてもらった。

症例は45歳の男性で1週間前からの腹痛と、当日の黒色便を主訴に深夜0時に救急車で来院。直腸診では本人の申告通り黒色便を認めたと仮定してもらった。上部消化管出血の診断は簡単であろう。

問題はこの患者に深夜0時にどう対処するかである。バイタルサインは

意識清明　血圧120/60　HR86回　整　体温37.0℃　呼吸数18回であった。

　

　①　PPI（タケプロン）を処方し帰宅。

　　　明日、消化器内科受診。

②　入院してPPI＋補液で朝まで経過観察

　　 　明日、消化器内科紹介。

③　消化器内科医をコール。

　　  深夜1：30から緊急内視鏡。

以上の選択肢を提示したが、ほとんどの人は「バイタルサインが落ち着いているので、①もしくは可能であれば②」とのことであった。

　ここで、起立時血圧の重要性を説明し、大量出血に対して、特異度が99%であると説明した。安静臥床時の血圧や脈拍は中等量出血や大量出血に対して感度は20%程度しかないことも併せて説明した。

　この患者は起立した途端HR125へ上昇し、立ちくらみを自覚した。すでに大量出血の可能性が極めて高いため答えは③となるのである。

　この結末には多くの学生が驚いていた。血圧ひとつで夜中に消化器内科医を呼び出す重要な根拠となるのである。

　最後のまとめとして、病歴や身体診察はただやみくもにルーチンワークとして行っていても全くその意味をなさない。

　その意味を十分に理解したうえで、臨床上で意味のある病歴・身体所見を取りに行くようにしなければならない。そうすることを繰り返すと、病歴や身体所見がいかに重要で意味のあるものかが身にしみてわかるのである。

　

　まだ、経験のほとんどない学生には、どのような教科書を使えばいいのか？　どのように勉強したらいいのかを、最後に参考文献を示しながら解説した。

　起立時血圧の重要性だけを教えても今後につながらない。どのような勉強をしたらいいのかを伝えてこそ、意味のある教育なのである。

　「教育＝共育」　我々の教育に対する熱意・意気込みを強調して、WSを終了した。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（助教　松浦武志）

 

未来医療研究人材養成拠点形成事業

文部科学省から「未来医療研究人材養成拠点形成事業」の公募がなされていた。

 

今後急速に高齢化が進展し、「医療」「介護」「予防」「生活支援」「住まい」の５つの要素を柱とした「地域包括ケアシステム」を、市町村レベルで実現できるかどうかが大きな課題となっているという認識の下、これに対応できるリサーチマインドを持った総合診療医の養成を大学に期待してとのことである。これに対して各地の大学から選定件数に対して4～6倍の申請が上がっていた。

8月8日、札幌医科大学が応募した「北の地域医療を支える総合診療医養成プラン」が採択された。

〈事業の概要〉

本学では、これまでに北海道の地域医療を担う医師育成を目的に、地域医療枠15人、北海道医療枠55人の入試制度改革や本学独自の特徴的な地域医療実習を実践しているが、この実績に新たに総合診療教育を強化したプログラムを構築する。まず、保健医療学部とのチーム医療地域実習を拡充・必修化し、地域医療枠を含む全学生が総合的な診療を学べるプログラムを作成する。卒後教育では、①総合診療医養成特化コースを創設し、本学と指導医派遣で連携関係にあり、総合診療医育成実績のある江別市立病院と松前町立松前病院に、本学分室を設置、専任教員を配置して、強力な指導医体制で総合診療医を養成し、更に疫学や予防医学等の実績のある研究体制を整備する。また、②総合診療マインドを持つ専門医養成コースとして、内科専門医を取得する中で幅広い視野で患者を診られる医師の養成に取り組む。本学と地域病院が連携して多様な対応ができる総合診療医を養成する。

 

これを機会に、さらに北海道の地域医療充実に向けて邁進してゆきたい。（山本和利）

APAME2013

8月3日、日本医学会館で開催された日本医学編集者会議とAsia Pacific Association of Medical Journal Editors Convention 2013 とのjoint　meetingに日本ＰＣ連合学会誌編集長として参加した。

最初の１５分間だけ日本語（北村聖氏）で、その後は英語で会は進行した。高久文麿氏の開会挨拶。

今回は、論文投稿に関わる不正行為について論じられた。Valsartanの不正の影響か。日本の不正投稿は世界第３位。医療事故が増えている。抗うつ薬の処方量が増している。

科学が変容する側面として、科学者が増えたこと、開発・研究競争が激化したこと、利益相反が絡むこと等を取り上げられた。その後、様々な不正行為について解説が行われた（ウイルス学の論文を記載したとき、その内容が細菌兵器開発に使わらないかという懸念が述べられた）。このような動向に対して、さまざまな対策を立てる必要があることが強調された。

　論文作成について、厳正な態度で臨む必要があることを実感させられる会であった。（山本和利）

 

 

医学史 若月俊一/道下俊一

本日は、今年度最後の医学史の授業であった。

 

今日のテーマは地域医療に貢献した若月俊一と道下俊一である。

 

まず、驚いたことは2班とも、ネットや本からの情報だけでなく「現地」に取材に行ったことである。

 

若月の班は佐久総合病院へ、道下の班はご本人の実家へ。

 

この医学史では特に勉強方法を指定していない。図書館で本を借りても、アマゾンで購入しても、テレビの特集でも、ネットからコピペでも、何でもよいことにしている。たいていはWikipediaを活用している班が多い。

 

しかし、この2班は現地に取材に行くという方法を取った。かたや札幌市内・かたや長野県佐久市である。発表の中では費用が一人5万円前後かかったとある。

どれだけ費用をかけたかが問題ではない。この30分の発表のためにどれだけの情熱を傾けたかが重要なのだ。どの班もこの医学史の発表のためにそれなりに努力をし、情熱を傾けたであろう。その点に基本的な差はない。しかし、この2班の発表はやはり「すごい」。

若月はすでに他界しているので、本人の肉声は聞けなかったが、現地の生の雰囲気・当時の映像・身近な関係者の証言などを写真・動画などを駆使してまとめた発表には迫力があった。

百聞は一見にしかずとはまさにその通りで、実際に現地に行った彼らは「若月」の素晴らしさ・偉大さを肌で感じてきた事だろう。また、「死してなお」その思想が息づいている様を実感したであろう。その様子は発表内容からひしひしと伝わってきた。当時の貴重な映像や写真・新聞記事など通常では手に入らないような資料を効率よく使って発表していた。

学生の感想の中には、「テレビのドキュメンタリーを見ているようだった」とあった。それほど質の高い発表であった。

 

道下の班は現在87歳、現役で診療を行っているご本人と連絡を取り、ご自宅で取材をしたようだ。浜中町霧多布での47年間の出来事の「生の声」を効果的に発表していた。特に、ご本人だけでなく奥さんの生の声を発表していたところは、ご本人への直接取材ゆえに出せる迫力であろう。ものすごく見応え、聞きごたえがあった。

 

最後は中島みゆきの「地上の星」をバックに道下先生から札幌医科大学1年生医学生へのメッセージを力強く発表していた。非常に感動的であった。

学生の感想にもこのメッセージを挙げている人が多い

「カルテの裏側を見ろ」

「患者の話を聞け。問診ができれば診療の半分は終わっている」

「医師としての誇りと責任を持て」

 

医師13年目となった自分が聞いても深く心に残る言葉である。

この2班の発表は同じ地域医療に長年貢献してきた人物の発表ではあったが、非常に対照的であった。

　総合性と専門性を多くの医療者を巻き込んで追求して、周辺人口40万人の長野のへき地の診療を発展させた若月。

 

　総合性を自ら究め、また自らと家族の犠牲の上に8000人の集落の医療を50年近く守り続けた道下。

 

　対照的な発表に学生からの意見もさまざまであった。今回も発表の後の15分の意見交換の時間には自らの意見を堂々と発表する学生が何人かいた。

 

　学生が自主的に学習し、意見を発表し、それに対し、聞き手が自らの意見を発表する。こうした自発的で双方向の学習こそが更なる学習意欲を高めるのだと思う。実際半年の授業の中で、徐々に発表内容は充実し、発表方法も上手くなってきている。意見交換では最初は無理やり学生を指名しなければ、意見交換の時間が成り立たなかったが、今では特に何もしなくても自発的な発言が見受けられる。

 

　この半年間、彼らは確実に成長しただろう。自らの意見の発表の仕方、相手の意見の評価の仕方、少人数での意見集約の仕方、などなど。今後の人生の中で必ず必要になる技術である。彼らが将来自らの人生を振り返った時、この日この時の授業を思い出してくれたら、教育者としてこれ以上の喜びはない。（助教　松浦武志）

第8回札幌医科大学指導医養成講習会

 7月20、21日、第8回札幌医科大学付属病院　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、同会場で7：15から打ち合わせ。受講者は46名。

まず三浦センター長挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。各班にグループの愛称名を付けてもらった。本年の特徴として、趣味や身の回りのことを命名する班が多かった。

三浦センター長から「札幌医大の初期臨床研修」の講義。本年度の札幌医科大学の研修状況を中心に話された。

続いて北大の川畑秀伸氏の主導で「カリキュラム・目標と方略」を150分。従来型カリキュラムのミニレクチャー後、やる気のない研修医を想定して各グループで学習目標設定してもらった。内科、産婦人科、内科、小児整形外科等が選択された。その後、方略と評価についての作成作業をしてもらい、発表に移った。ここ数年Outcome基盤型カリキュラムでやってきたが、説明や理解が難しいという理由で従来型カリキュラムに戻して行った。

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

昼食後、松前町立松前病院の八木田一雄氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。ここでは指導医としての質を上げることが目的なので、指導医役には、シナリオに沿った役つくりよりも、研修医への最良のフィードバックを実践するのがよいだろうという結論になった。

続けて勤医協中央病院臺野巧氏主導での「教育の評価」は、3シナリオを準備していずれか1つのシナリオに沿ってロールプレイを行った。最初に初期研修医評価のための指導医会議（指導医、シニア研修医、看護師長、看護主任、ソーシャルワーカー役）を模擬体験した。最後に、自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。

江別市立病院の日下勝博医師の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて2人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道保健福祉部の石井安彦参事が講演された。今回は、道内の研修医の実態に加えて、専門医制度についての最近の動向が示された。

二日目、札幌医大精神科小林清樹氏から「メンタル・ヘルス」の講義を受けた。今回は取り入れて二回目講義である。研修医には様々な立場がある。新社会人、新米医療人、過労労働者、見習い医師である。失敗がトラウマ、不全感、雑用が多い、一貫しない対応等が原因となる。海外では看護師がストレスであるという報告がある。外科のプログラムでは、36％が研修と無関係な時間であった。４つのケア：研修医自身で、指導医による、病院全体の取り組み、専門家によるケア、が大切。

医療従事者に起こりやすい心理として、「燃え尽き症候群」と「あわれみ疲労」がある。日本の研修医は他国のそれよりメンタルの問題が起こりやすい。ＰＨＱ９で調べると20％が抑うつ状態であった。6年生大学の女性学生は自殺のハイリスクである。現代型のうつの紹介（逃避型、未熟型、現代型、非定型型）、これの中にアスペルが―障害が併存していることがある。30％の研修医が研修中に志望科を変更している。研修医のメンタル・ヘルスのためには、「気付く、支える、つなぐ」が大切。

続いて札幌医大松浦武志助教の主導で「症例からの学び方」セッションを行った。はじめにリスク・マネジメントについてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。「やってみせ　言って聞かせて　させてみて　ほめてやらねば　人は動かじ」（山本五十六）。その後、「歯科治療中に具合が悪くなった40代女性」についてヒアリハット・カンファランスを研修医に実演してもらった。文献レビュー「局所麻酔薬によるアレルギーの頻度はどの程度か」を調べた。「１％以下」さらにペニシリンアレルギーについても検索し、その結果を報告された。クリニカル・パール：リドカインによる本物のアナフィラキシーはまれである。局所麻酔処置はアナフィラキシー様の症状を起こしやすい。アナフィラキシーの診断には病歴が重要である。最後に自分の施設で振り返りセッションを行うにはどうしたらよいかをグループで話し合ってもらった。

昼食後、東京北社会保険病院の南郷栄秀氏の「EBMの教育」。鼻水、くしゃみに対して薬希望で受診した38歳女性というシナリオでＷＳが行われた。PICOを作り、実際にコンピュータを使って文献検索して、「花粉症の治療（内服、抗ヒスタミン点鼻、ステロイド点鼻）」を評価してもらった。結果をＲＲＲ(RBI)，ＡＲＲ(ARI)で表現する。抗ヒスタミン薬は偽薬より29％改善する（ＲＢＩ）。ＡＢＩ：15％。NNT:7..点鼻ステロイドが最も有効である。日本のガイドラインには先に抗ヒスタミン薬を使うように記載されており、最新のエビデンスとは異なっている。

判断するときに、患者の病状と周囲の環境を考慮する。重症度、眼症状、眠気、コストを考慮する。医療者の臨床経験も参考にする。

研修医には検索することが難しい、その記載を読むことが難しい。印刷はしない（読まない、古くなる）。ＥＢＭは生涯研修の方法論である。最小の労力で、最大の効果を。

最後は札幌医大赤坂憲助教の主導で「ティーチング・パールを共有しよう」のＷＳ。参加者各自が得意ネタで7分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。テーマは、婦人科の手術法、橈骨骨折、喘息、妊娠について、勃起障害、髄膜炎、ＣＫＤ，子どもは成長し続ける、腹部大動脈瘤、痙攣重積、発作性心房細動、肝細胞がん、胸痛、小児整形外科、怖い薬疹、メラノーマ、パーキンソン病、病理検査の基本、放射線検査、性感染症、貧血、老眼、小児貧血、子宮頸がんワクチン、小児発熱、精神科の特性、イレウス、Japan Coma scale、大腿骨近位骨折、女性の下腹部痛、冠動脈ステント、腰痛、ショックの定義と分類、譫妄（薬が原因のことが多い）、船医、白血病、急性虫垂炎、胸がこわい、くも膜下出血、皮膚形成、急性冠症候群、喘息発作、ピロリ菌感染症、等であった。評価ではネガティブ・フィードバックが苦手のようだ。

総括として、参加者の感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。来年度は順番を変えたり、ブラッシュアップしたりした企画をしてみたい。（山本和利）

7月の三水会

7月17日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。若林崇雄助教が司会進行。後期研修医：1名。学生1名。他：7名。

ある研修医の経験症例。往診と外来の研修が主体である。往診を中心に報告。糖尿病、慢性腎不全の90歳代男性。脱水。尿路感染症を否定。80歳代女性。膣炎。韓国籍の90歳代男性。食欲不振。補液。80歳代女性。アルツハイマー型認知症。そう状態が悪化。80歳代女性。歯周病。動きが悪い。下顎周囲炎。70歳代女性。慢性頭痛。在宅看取りはまだ経験していない。80歳代女性。1型糖尿病。インスリン、ＳＭＢＧ等、針刺しが嫌い。家族が画像検査をキャンセル。HbA1c:8.0%。朝方低血糖を起こす。

研修医から振り返り1題。

糖尿病で通院する患者に健康維持のため、近隣の防風林の散歩を進めた。それをきっかけに防風林について調べることにした。平日の午後にフォトﾎﾞｲｽを用いた地域ヘルスプロモーションを試み、その結果を発表した。住民も参加した。ﾌｫﾄﾎﾞｲｽの手法を用いてヘルスプロモーションについて探る。近隣の防風林を歩くと、バス停がない、冬季は滑りやすい等の状況を発見できた。地域住民たちの参加を促し、住民自身が写真を撮って、物語をつくることができた。

フォトボイス事例。屯田兵の建物に注目。写真にタイトルをつける。線路の高架下に注目。駅の中にある熊の置物に注目。昔、駅の外にあったものが駅の中に入れられた。住民が着せ替えもしている。患者の温かい気持ちが伝わってきた。

　健康増進につながるような公共施設を発見することも大切と気づいた。ハイリスクアプローチよりも、コミュニティアプローチの方が有効であると気づいた。地域の健康つくりやエンパワメントにつながる。

コメント：季節を変えてやってみるのはどうか。家庭医はまず地域を知ろうということですね。これをポートフォリオとして発表しましょう。

研修終了生からの報告。

日本ＰＣ連合学会専門医を受けた医師から報告。専門医受験者100名。認定医受験者800名。

今回も家庭医の視点で、住民と一緒に行ったフォトボイス活動を発表してくれた。