ライフ・ストーリー聴取

6月21日、特別推薦学生（FLAT）を中心とした勉強会で講義をした。1年生から4年生まで約10名参加。幌加内での地域実習における「ライフ・ストーリー聴取」についての事前講義である。

読者の関心を引く物語は「英雄の旅」（キャンベル）の3要素が含まれる。

1.             呼びかけとともに始まる出立

2.             イニシエーション「試練の道」

3.             帰還

患者は次の「３つの物語」のいずれかを持つ。（アーサー・フランク）。

　　u    回復の物語
　　u    混沌の物語
　　u    探求の物語

医療者の役目は、患者の語る「混沌の物語」を治癒に向かう「探求の物語」に変えることにある。

医師に求められる専門性

u  進歩しつつある科学的な専門的知識を持つと同時に、患者の言葉に耳を傾け、病いという試練を可能な限り理解し、患者の語る病いのナラティブの意味づけを尊重し、目にしたことに心を動かされて患者のために行動できるようになること。

物語が扱うのは

u  体験であって、主張ではない。

u  物語の知は、各人が、他人に降りかかってきた特定の出来事を、個別の意味ある状況として理解できるようにする。

u  物語の知を使うことで、他人の苦境を理解できるようになる。

インタビューのポイント

u  インタビューの仕かたは、自由面接法（開いた質問）を用いる。

u  語り手の話しやすいところからはじめ、自然の流れのなかで、相づちを打ったりしながら、聞きたいことに関心を示していく　（無知の姿勢）。

以上を参考にして、9月末に行われる実習においては、住民の方の生き様を「英雄の旅の3要素」にまとめてほしい。（山本和利）

ランチョン勉強会

6月20日、特別推薦学生（FLAT）を中心としたランチョン勉強会に参加した。1年生から4年生まで約10名参加。
20歳代の女性、発熱、痰を伴う咳、呼吸困難。皮下に握雪感を触れる事例である。

気管支喘息の重積発作について、診断や治療について確認した。（山本和利）

緩和ケアの基本

6月20日、札幌医科大学においてニポポ・スキルアップ・セミナーが行われた。講師は勤医協中央病院の小林良裕先生である（3回シリーズの初回）。テーマは「緩和ケアの基本」で,参加者は12名。

・がんの症状マネジメント

2007年から緩和ケア研修会が行われている。がん治療モデルが変わってきた（これまではがん治療をし終えてから緩和医療に移行する）。

ＷＨＯの定義も変わってきた（2002年）。「緩和ケアとは、生命を脅かす疾患に伴う様々な問題に直面している患者とその家族に対し、疾患の早期から疼痛、身体問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題に対してきちんとした評価を行い、それが障害にならないように予防し、対処をすることで、ＱＯＬを改善するアプローチである」

今は診断早期から有機的な連携をもって抗ガン治療を行い、緩和ケア、死後には遺族ケアを行う。４期肺がん患者のＲＣＴでも、標準治療群よりも早期緩和ケア群の方が抑うつ、不安が少なく、生存期間の中間値が長いことが報告された。

・全人的苦痛という概念をシシリー・ソンダースが提唱。

身体的（痛み、身体症状）、精神的（不安、苛立ち）、社会的（経済的、仕事上、家庭内）、スピリチュアルな苦痛（生きる意味、自責の念）

日本のがん拠点病院は全国で388か所。道内は20か所。地域の偏在がある（道南、札幌に集中）。

・ホスピス・緩和ケアの歴史

教会、巡礼者・病人をもてなす施設。1967年にシシリー・ソンダースがセントクリストファホスピスを設立。1986年にＷＨＯが「cancer pain relief」を発刊。

日本では1977年「死の臨床研究会」が発足し、1981年に三方原病院ホスピス病棟開設。2007年、「がん対策基本法」施行。緩和ケア研修会開催が義務化。2012年、入院日数による入院料の差別化。現在の平均在院日数は40日である。

緩和ケアはチームで行う。（主治医、看護師、ソシャル・ワーカー）死亡者は2025年に170万人を超えると予測。65歳以上の死亡者：79％（2000年）。世帯数4800万、世帯人数2.63人（2001年）。死亡場所；病院；82.3％、高齢者施設；3.1％、自宅：14.6％。日本では病院死が多い。施設死が少ない（2005年）。医療従事者は病院死を望んでいない（2－3％）。市民は38％。

患者の心の支えになるのは配偶者・子どもであり、宗教には頼らないようだ。「望ましい死」は人によって様々である。

近代医療は「死を否定」「cure」「延命」を目指すが、ホスピスケアは「死を否定しない」「care」「ＱＯＬ」を重視する。

援助者の資質は５つ。１）誠実さ、２）感性の豊かさ、３）忍耐強さ、４）謙遜、５）愛

ここで事例を２つ紹介。

がん性疼痛の分類

・体性痛：部位が限局、明確（うずく、差し込む、鋭い痛み）

・内臓痛：局在が乏しく、不明確（押される、鈍い）

・神経因性疼痛：しびれ、電気が走る、焼けつく

疼痛コントロールの目標

・夜間の睡眠

・安静がとれる

・体動ができる

がん治療の原則

・経口剤

・時刻を決める

・痛みの強さに応じた薬剤

・患者ごとに適量を決める

・服用に際して細かな配慮

・鎮痛補助薬を用いる

三段階除痛ラダ―に則る。（１．非オピオイド性鎮痛薬（NSAIDs, アセトアミノフェン）、２．弱オピオイド、３．強オピオイド）。日本では医療用麻薬の使用がまだまだ少ない。

痛みが押させられるモルヒネ血中濃度に対して、眠気は2.5倍で、呼吸抑制は10.4倍ではじめて出現するので、安心して増量してよい。

質疑応答

Ｑ；過去にはオピエイド（芥子由来）といったが、今はオピオイドという

Ａ：様々な麻薬様物質が発見されたから。

Ｑ：緩和医療の現場にどうして僧侶が出てこないのだろうか？

Ａ：仏教は葬式が主体で、縁起が悪いと日本人は思っているからではないか。

緩和ケア全般にわたる講演であった。次回から具体的な内容となるので、今から楽しみである。（山本和利）

6月の三水会

6月20日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。大門伸吾医師が司会進行。後期研修医：2名。 初期研修4名。他：5名。

研修医から振り返り４題。

ある初期研修医。外来患者のリストを検討。ブヨ刺症。呼吸苦。SaO2低下。エピネフリン皮下注をするかどうか迷った。コメント：アナフィラキシーとして、エピネフリン・大量輸液をすべきであった。排便を堪えていて失神し、交通事故を起こし、骨盤骨折の事例に遭遇。

21才男性。失神・四肢のしびれ。眼球結膜の充血。「針を見ると意識が遠のく」ため、検査をしぶる。しびれが消失したため、歩いて帰宅。後日、チルト試験で陽性であった。循環器科への受診につなげることができたことを評価。患者の診療に消極的になってしまったことを反省。

調べたこと：若年者失神では神経原性：60－80％。ＱＴ延長症候群、ブルガタ心筋症も念頭に置く。最も診断に寄与したのは心電図であった。全例に心電図は必要。頭部ＣＴの有用性は低い。頻度的には不整脈、出血、脱水、迷走神経反射が多い。コメント：過換気の事例には、過呼吸をさせないように喋らせること。初回発作例に安易に「過換気症候群」とラベリングしないことが重要。

ある研修医。小児科研修の外来リスト。ロタ胃腸炎が多い。細菌性腸炎は、原因菌としてはサルモネラ、キャンピロバクターが多い。これは反応性関節炎を起こす（リウマチに似る）。旅行者下痢症は抗菌薬治療。抗菌薬治療が必要なのは赤痢、チフスくらいか。最近のエビデンスを調べてみよう。

全身倦怠感、発熱を主訴にした18歳女性。体重減少(3ｋｇ/月)、慢性咳で気管支喘息として治療されていた。鑑別診断として百日咳、マイコプラズマ肺炎、クラミジア肺炎、咳喘息、逆流性食道炎、副鼻腔炎、等が挙がる。HR;100/分。下顎リンパ節に圧痛あり。頸部に圧痛があり。尿に細菌（＋）。ＣＶＡ叩打痛（＋）、ＣＲＰ；陰性→後日9.6。尿路感染症を考えた（セフトリアキソン治療）が、入院時に行った血液検査で、甲状腺機能が亢進した検査結果が得られた。亜急性甲状腺炎が考えられる。ＴＳＨレセプター抗体をチェックし、エコー、シンチを行おうとした。生理は最近あったと担当医には応えていたが、その後、検査で妊娠が判明。ウイルス感染→亜急性甲状腺炎→一過性の甲状腺機能亢進症、と考えた。

クリニカル・パール：若い女性をみたら妊娠を考える。性交歴を聴取するには、良好な医師患者関係が重要である。

妊娠を否定する問診項目：「普段通りの最終月経」「本人が否定」「本人が思っていない」を聞くこと。

ある研修医。外来症例。過換気で精神科通院している心筋梗塞であった39歳女性。胸部・頸部・口腔内の疼痛。心電図に変化がなかったが入院させた（以前にこのような患者がＡＭＩであったから）。12時間後、トロポニンＩが上昇。心臓カテーテル検査で＃９が100％閉塞と判明。頸と臍の間の痛みの鑑別に心筋梗塞を入れること。

69歳の発熱、耳下腺腫脹を経験。

50歳代女性。腰痛。ベッドから転落し、腰痛。両側下肢のしびれ。うつ病、パニック発作、Ｃ型肝炎の既往。腰椎のＭＲＩでＬ５の狭窄あり。コルセット、リハビリで対応。積極性が見られない。ある日、トイレ歩行中、眼球上転し、意識消失していた。蘇生術を施行。心エコーで肺高血圧所見であった。心臓カテーテル検査で肺塞栓症と診断され、血栓除去術を行った。

本例は非手術例であったが、肥満、腰痛で臥床しがちであった。その予防として早期離症、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、低分子ヘパリン等がある。臥床しがちな患者さんには、肺塞栓症の予防が大切である。ただし、内科患者については、はっきりとした予防ガイドラインはないようだ。リスクを計算するソフトはあるようだ。

ある初期研修医。糖尿病と診断された44歳男性。血糖値：350mg/dl。ＨｂＡ1c;12.2%，ＢＭＩ；１７．アルコール多飲。インスリンで加療し、そのまま継続。抗体検査等からslow progressive IDDMと診断した。最近、低血糖気味である。インスリンの使い方を調整する。

調べたこと：抗ＧＡＤ抗体はIDDMの60－80％で陽性。インスリン自己抗体；IDDMの40－90％で陽性。抗ＩＡ－２抗体；若年者で陽性なりやすい。

新しい研修医がさらに2名参加してくれた。今回は疾患に関する話題が多かった。発表する研修医によって内容も様変わりするのかもしれない。（山本和利）

心房細動をめぐる最近の話題

第263回日本内科学会北海道地方会で専門医部会教育セミナー「心房細動をめぐる最近の話題」を拝聴した。講師は市立札幌病院の甲谷哲郎氏である。

心房細動の治療の仕方が変わりつつあるという。ミニレクチャー後、症例を介して講義が行われた。

■心房細動について

病態は異常自動能亢進であり、、肺静脈付近に原因があると言われている（肺静脈と心房の付近をアブレーションする治療法がある）。ポンプ機能の低下が起こる。血栓形成による脳塞栓症（大きな梗塞巣）を予防する。最近では高血圧、冠動脈疾患、心筋症に伴うＡｆが急増している。

・治療の歴史をみてみると、除細動をすると長年されてきた。米国の研究で、リズム治療した群とレート治療群（正常化した者のワーファリンは中止となっていた）とで脳卒中発症を比較したがアウトカムに差はなかった。ワーファリンは継続することが重要である。

・日本でＪ－RHYTHMという研究が行われた。発作性Ａｆではリズム治療（サンリズム、タンボコール）。持続型はレート治療（ワソラン、ジギタリス）が有効ということになった。

もちろん、基礎疾患がある場合には、基礎疾患をまず治療する。

・日本で行われたJAST研究によると、軽症者へのアスピリンの脳梗塞予防効果はなかった。

・CHADS2スコアが3点以上はワーファリンを使用する。INR;75歳以下では2.0-3.0, 75歳以上は1.6-2.6を目標とする。｛CHADS2：CHF（心不全）、HT（高血圧）、Age＞75（高齢）、DM（糖尿病）は、それぞれ1点、Stroke/TIA（脳卒中/一過性脳虚血発作）は2点に計算される。合計点をCHADS2スコアという。｝

・ワーファリンは２ｍｇ/ 日から開始する。この治療はモニタリングが大変。抜歯のときは継続でよい。内視鏡検査でも服薬は継続でよい。

・ダビガトランは出血が少なく、ワーファリンと効果に差がない。CHADS2スコア1点にも推奨となった。腎機能低下者には要注意。副作用として消化器症状がある。手術時には24時間前に中止すればよい。ワーファリンからダビガトランに切り替わる事例が増えるだろう。

■症例

・54歳男性、心房細動がアルコール飲酒後の翌日に起こる。受診時の心電図は正常。

診断；発作性心房細動。甲状腺をチェックする。治療は禁酒。CHADS2は0点なので抗凝固療法はしない。サンリズムまたはタンボコールを使用。安定したところで薬剤を中止。

・75歳女性。高血圧治療中。心房細動120/分が2日間以上続いている。糖尿病はない。左房径はやや大きい。

診断；持続性心房細動。甲状腺をチェックする。治療：まず、血圧のコントロール。CHADS2が2点なので抗凝固療法の適応。レートコントロール目的でβ遮断薬またはワソランを使用する。

・43歳男性。検診で異常なし。海外出張後、動悸を主訴に救急車で受診。120/分。

診断；心房細動。治療：若い人では翌日、正常になっていることが多い。ワソラン静注。ワソラン３Ｔ＋サンリズム３Ｔの処方をする。改善なければ、翌日、朝食を抜いて受診してもらう。ヘパリンを使用してＤＣをかけた（血栓形成がされる48時間以内にかけなければならない）。心電図は正常化し、その後、再発なし。

・44歳男性。検診で心房細動を指摘されている。無症状。72/分。左房径が大きい。甲状腺機能は正常。

治療：CHADS2は0点なので抗凝固療法はしないのがエビデンス。ただ患者から希望があったため、ワーファリンで抗凝固療法を3週間おこなってから、入院してもらいヘパリン静注後、ＤＣを行った。洞調律になったが2ヶ月後にＡｆに戻ってしまった。ワーファリンを継続している（4週間以上継続する必要がある）。

・65歳男性。検診で心房細動を指摘された。自覚症状なし。心電図；心房細動で90/分。

治療：CHADS2は0点だが、65歳以上は治療選択に関して議論がある。この事例ではレート治療のみで経過をみて、いずれ抗凝固療法を開始する。（最近のエビデンスではレート治療をしても差がないとなっている）。

・70歳男性。動悸。心電図；心房細動で120/分。

治療：CHADS2は1点。β遮断剤とダビガトラン（プラザザキサ）を処方。（III群のヘプリコールは専門医が用いる薬剤である。なぜなら心機能が落ちるし、致死性不整脈を誘発するから）。

聴衆者から、個々の症例について対応方針を聞きながら講演を進められた。久しぶりに盛り上がった講演会であった。（山本和利）

脳卒中医療の現状と課題

第263回日本内科学会北海道地方会で特別講演「脳卒中医療の現状と課題」を拝聴した。講師は北海道大学脳神経外科の宝金清博教授である。

 ■慢性虚血に対する血行再建術

・STA-MCAのバイパス；15－30分で終わる負担の少ない手術である。手術による脳卒中再発率は2.4％、内科的治療は16％となっている。（この研究は古くて、現在は内科治療の成績が向上しているため、単純に比較できない）。

このバイパス術は日本で発展し、手術レベルは高い。ＭＲＩで異常がないが、ＴＩＡを起こす例に適応がある。過去のRCTでNegative studyとなり、欧米ではやらなくなっている。日本では、血行動態を考慮して手術するかどうかを判断しており、より精密な研究となっている。欠点として術後に過灌流が問題となる[3.7％]。その結果、脳出血を起こすことがある。造影所見だけで判断すると15％に起こる。

・内頸動脈血栓内膜剥離術[狭窄は70％以上が適応]。FDG-PETがプラーク診断に有効。

シャントを用いて行うと安心。

 ■血管内外科治療

・症例は増えている。年間2万件（外科の半分）

破裂動脈瘤、未破裂動脈瘤、閉塞性脳虚血障害の３つがある。

ＣＡＳ（carotid artery stent）と呼ぶ。塞栓予防が大切である。Sapphire研究というものがある。それによると対照群よりＣＡＳの方が、有意に成績がよかった。

 動脈瘤手術は年間3万件。未破裂動脈瘤手術は1万件。ただし長期の結果が分かっていない。コイルによる動脈瘤治療が開発された。血栓を起こすことがある。一度施行されると他の方法による再治療が難しい。始めにこの方法が採用されるため、手術に難しい症例が回される。その結果、簡単な症例で若い医師が経験できないというジレンマがある。脳ドックを受けると70％の人に未破裂動脈瘤が発見される！スタチンが動脈瘤を縮小させるという報告があり、今後研究プロジェクトが行われる予定である。

 ■地域医療とtPA

Ｊ－ＡＣＴのいう日本発の研究が有名である。この治療は3時間以内に行う必要があるが、この治療が必要な患者の3％にしか実施されていない。日本では発症から救急車を呼ぶまでに4時間。病院到着までに5時間かかっている。救急車は7分で現場に到着している。到着後診断に1時間。このような現状から、発症後4.5時間までは使用可能にしようという動きが出て来ている。早期に治療を開始するためには、住民への啓発活動が重要である。

 ■脳虚血治療のinnovationの芽

ラットの実験では3時間血行が止まると脳機能は不可逆になる。中枢神経は再生しないと言われている。治療はリハビリが主体であった。今、幹細胞治療が注目を集めている。幹細胞が組織細胞に分化する（神経幹細胞、ＥＳ細胞、iPS細胞等を用いる）。

北大では骨髄間葉系幹細胞を用いて、梗塞周辺に脳内移植する。札幌医大は静脈内注入をしている。神経症状は明らかに改善する。理論はいろいろあり、確定されていない。

 ■医療と社会

医療における正しさが今問われている。医療資源の公正な分配を、今後迎える肩車社会ではどうするか。「医学的正当性｣対「社会的公正」。自然の流れに反する医療を許してよいのか。共同体論を訴える哲学者もいる。極端な延命今後、問い直されるだろう。

 最新の医療の話から、医療の在り方論まで、幅広い話で聴衆を引きつける宝金先生らしい講演内容であった。（山本和利）

パンドラの種

気候変動・電力問題にどのように対応すべきなのか、様々な声が聴かれる。そんな議論に参考になる本に出会った。『パンドラの種』（スペンサー・ウェルズ著、化学同人、2012年）である。

著者は、世界中のＤＮＡサンプルを集めて分析し、祖先の移住の過程を明らかにしようとする研究者である。

ヒトは20万年前ころに誕生。8万年前にヒトは急激な憂き目に遭う（絶滅に瀕した）。その後、人口増加となる。1万年前に人口増加のスピードが加速。農耕を編み出した。

狩猟採取生活から定住農耕生活への移行がわれわれのＤＮＡに多大な影響を与えた。新石器時代に虫歯が増加した。食事に含まれる炭水化物の割合が急激に増えたから。遺遺伝子が少しずつ変化し、環境に適合するモノが生き残る。古い環境で有益であった遺伝子が、新しい環境では有害になる。（効率よく栄養をため込む遺伝子が糖尿病を引き起こす）。

現代医療のあり方についても問題を投げかけている。特殊な貧血で生命の危機にある男児が生まれた。その子を救う方法は、現時点では同じ遺伝子をもつ者からの輸血しかない。そのため、夫婦は体外受精で子どもを作り、骨髄輸血により重病の長男を病気から救い出すことを決意する。様々な世論の渦巻く中、その治療が選択される。体外受精は1977年にヒトに応用された。現在この方法で全世界で100万人以上が生まれているそうだ。

ひとたび開けたパンドラの箱から飛び出した災厄はもはや戻しようがない。希望はないのか。著者の答えは明確である。「足を知る。」である。人類は多くを望まないこと。それによって気候変動問題という難題と折り合いが付けられる、結んでいる。（山本和利）