第７章は検査。Patient-centred diagnostic testing
下肢のむくみの女性野の症例から
地域の病院で素敵な高齢のある女性を入院患者としてみていたが、下肢の浮腫と感染兆候に対して時間がかかるようであれば抗生剤点滴治療を行なう方針とした。退院後、再度受診してもらいDVTの疑いで診断確定の検査の為移動中、海岸沿いの景色を楽しみましたと言ってくれたのだが，診断結果は正常だった。この症例のように負担をかけて診断の必要性には疑問を感じる。一体患者主体の診断学における検査とはどういうものだろうか？
必要な検査と
診断プロセスの中で機器診断が数多く含まれるようになってきておりこのことを考慮しないと治療にも影響を与えてしまう。また防衛医療のため必要の無い検査が莫大に実施されていることを議論していきたい。リウマチに対する生化学検査のRFやがんに対するCA-125はしばしば不適切な使い方をプライマリケア医によってされている。
卵巣がんの８０％でCA-125が高値になるが、症状の無い卵巣がんが見られる点からこの指標は有効かもしれない。不幸にもstage1の５０％だけCA-125が高値になり、偽陰性のリスクがある。
病院で検査された７９９名の患者の内膜症、妊娠初期の用な良性の状態としてCA-125偽陰性が多かったとの報告がある。
RFはRAの検査として有効か？
RFもプライマリケアで症状や身体診察を考慮せず不適切に用いられている。カナダでの調査結果では最終的にリウマチと診断された患者のプライマリケア医によるRFなどの所見についてまとめた。
疾患名 RF検査実施率/陽性（％）
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RA 56/72
SLE 50/25
OA 18/22
偽通風 39/29
不明 54/20
疾患なし 80/0
その検査は本当に必要か？
BNPは心不全のスクリーニングや治療モニターとして有効かもしれない。しかし二つの視点が患者主体の診断学では重要
１．診断の上でどのような状態を考慮、除外しなければならないか？
２．適用すべき最も有用な検査はなにか？
検査のあるべき姿
現在は簡単に、診断根拠無しに検査をしてしまいがちである。患者主体の診断の視点では、検査する前に臨床推論することが望ましい。不安障害やうつについても同様である
重要なことは検査上の正常というのは分布上の正常でしかないということである。ほとんどの生化学検査は信頼区間９５％で定義されていている。つまり２０人に１人の異常値は、真に異常ではなくて、単に枠外にあるということでしかないかもしれない。正常とみられる患者は、ただ検査が不十分だっただけかも知れない。
しかし、検査結果は、陽性、陰性、どちらでもないという３段階の結果から、診断を振り返らせ、次のステップに向かわせてくれる。
検査で大事な６つのこと(Wald)
１ 検査を行う為の障害はどのようなものがあるか？
２ そのような障害はどのような経過となるのか？
３ そのような障害がおこる頻度は？
４ 検査の予測的妥当性と信頼性は？
５ 検査によってその後の臨床行動は変化するのか？
６ 患者の利益の視点からの検査のリスクは？
もう一度日常診療において検査について見直しをしてみよう！（寺田豊）
