１年生 医学史 講義 その８

　本日は医学史の講義を行った。

　今日のテーマは「日本での医療の展開」と題して、花岡青洲と貝原益軒であった。


　まず花岡青洲の班の発表。

　冒頭、本日の発表についての３つの要点が発表され、教室みんなで復唱した。なんか、小学校の授業のようで新鮮な感じである。その要点とは、
１）内外合一　活物窮理
２）臨床と研究の並行
３）犠牲を伴う医学　　であった。

東洋医学と西洋医学の融合をはかり、また内科や外科の領域の知識を融合させようと努力をしたのであった。それを内外合一・活物窮理というそうだ。

その当時、妹が乳ガンで亡くなり、中国の皇帝が全身麻酔で手術をしたとの事実に接し麻酔の勉強をようと思った。しかし、ただ研究だけするわけではなく、地元和歌山で実際の診療も継続して行っていた。臨床と研究を並行して行なった彼の大きな業績である。

麻酔薬のないそれまでの手術についてはイギリス聖トーマス病院の記録がのこっており、
「全臓器が絞り出される思い」「手術が終わったという一言がものすごくうれしかった」
など、熾烈を極める当時の手術の様子が学生によって語られた。

青洲は様々な研究の末、「通仙散」という麻酔薬を完成させる。猫で実験を繰り返した後、妻と母を人体実験に使った。その結果、妻は失明、母は死亡。青洲自身も下半身麻痺が残った。
麻酔薬の開発という輝かしい業績の影には犠牲も伴っているのである。
このあたりの記述は、「花岡青洲の妻」という小説に詳しいようだ。

また、青洲は医学校「春林軒」を開校し、そこには多くの医学生・医師が集まったようだ。しかしその学校では、麻酔薬を他人に広めるな。と教えたそうである。それは麻酔薬は医療にも使えるが、犯罪にも使えるため、無用に技術が拡散するのを恐れたようだ。

最期に冒頭の３つの要点を再度みんなで復唱して発表を終えた。


この班のプレゼンはスライドをみんなで復唱したり、過去の班の発表の内容を適宜取り入れた発表をしており、これまでにない新しいタイプの発表であった。またプレゼンターの声も良く会場に届き、締りのある発表であった。

最も素晴らしいと思ったのは、青洲が開校した医学校に多くの医学生が集まったのは、青洲の技術が素晴らしかったことのたとえに、

「松浦先生のプレゼンの授業が素晴らしかったから、こうして僕達も医学史のプレゼンを頑張ってやっているのと同じです」と引き合いに出してくれたことだ。

すばらしい！！！。
感極まって、、、、、、、目頭が、、、、、、、、。



次の班は貝原益軒であった

江戸時代の健康ブームについての話から始まった。健康でありたいという気持ちは今も昔も変わらないようだ。ただ、現代はダイエットや運動などを積極的に行って健康を取り戻そうとする積極的に健康になろうとする思考があるが、江戸時代当時は体に悪い行為を避けようという視点が強かったようだ（＝養生）

益軒は福岡出身。幼くして家族が亡くなったことで、健康への意識が芽生えたようだ。そのせいかどうかは分からないが、当時の平均年齢40歳と言われた時代に85歳まで生きたようだ。

それまでの学問は過去の偉大な先人の教えを忠実に学ぶことが主体であったが、益軒は実証主義の立場で、自分の経験に基づく事実を積み重ねていくスタイルであったようだ。


当時の本草綱目（中国の動植物図鑑）に異を唱え、大和本草（日本の動植物図鑑）という本を著した。これには1362種の動植物が収載されている。益軒の功績で当時の大名に本草学がはやった。結果的に本草学を博物学にまで高めた。

養生訓とは体を損なうものから遠ざけることを意味し、欲が寿命を削るため、欲を捨て去り忍びを保つ（我慢する）という教えを説いた。
医は仁術であり、医師は人を救うことを志すべきで、仁術を尽くしていれば幸福は勝手についてくると説いた。
医師に必要な心構えは読解力・学問・技術であり、医学生に必要な心構えは、大志を抱く・博く(ひろく)・精(くわしく)であり、「広く浅くではない」ことを強調していた。

最期に現代でも通じる食べ合わせの悪い食品を紹介していた。

ウナギと梅干し　うなぎの脂が分解される
トマトとキュウリ　トマトのビタミンＣをキュウリが壊す
大根と人参　　　　同上
サンマと漬け物　発ガン物質が生まれる。

最期の食べ合わせの件は大変興味深かった。
発表自体はやや早口で、３０分の発表にしては情報量が多い気がした。しかし、非常に良く調べられているので、薄っぺらな知識のような感じはしなかった。スライドの内容と喋る内容のバランスをとれば、非常に情報量が多いがコンパクトな発表になったであろう。

講義が終了した後、今回も自分の発表のフィードバックが見たいと学生が医局を訪ねてきた。すばらしい！。彼らのやる気を感じる。その学生とは１時間ほど次回へ向けた課題などを話しあった。


次回以降の講義も楽しみだ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(助教　松浦武志）

食の問題

6月29日、地域医療支援学講座主催のプライマリ・ケア・レクチャー・シリーズで番外編講義（医療以外のテーマ）をした。

3本の映画を紹介した。まず、『キング・コーン』アーロン・ウルフ監督：米国　2007年。米国の二人の若者がアイオワ州に移り住み1エーカーの土地を借りてトウモロコシ栽培に挑むドミュメンタリー映画である。

　“コーン”は、過剰栽培であること、食べても不味く牛の飼料に回していること、さらにコーンシロップの材料に回ること、清涼飲料水に大量に含まれていること、それが原因で米国の肥満・糖尿病の原因になっていること、農家の人たちは自作のトウモロコシを食べないこと、コーン栽培のほとんどを石油に依存していること、等がある。栽培農家の収支を計算すると赤字になるが、政府から制裁策として補助金がでるため何とか農家がやっていける。米国の食料の源はほとんどがコーンにたどり着く。化学肥料並びに農薬、遺伝子組み換え、政府の補助金、健康問題なども扱っている。農業者が誇りを持てない米国農業（「我々農家はカスを作っている」）は病んでいる。大企業の関わりについてこの映画では全く触れられていない。

『ありあまるごちそう』エルヴィン・ヴァーゲンホーファー監督：オーストリア　2005年（著書もある）。

徹底した利益追求と経費削減が世界中に蔓延し、需要の供給のバランスを崩し、世界中で貧富の差が広がっている。人類は今や120億人を養えるだけの食料を生産しながら、毎日10万人もの人が餓死し、10億人が栄養失調になっている。世界中の大都市で大量の食糧が毎日捨てられている。日本人が廃棄している食糧（一般家庭から1100万トン：2005年）は、途上国の約5000万人分に匹敵する。ブラジルのある地区では食べ物がなく汚れた水を危険と認識しながら摂取している。一方で、まだ食べることのできるパンが毎日山のように棄てられている。
　映画は漁業や農業、酪農等の生産現場に密着して、レポートされている。何万羽もの鶏が生産ラインにのって消費者にわたる形の商品になるまでの10分近く続く流れ作業が生々しい。東日本大震災の被災地のような状況が世界の各地で日々続いているのだ。この原因は大部分、政治的な誤り（アマルティア・セン）であるといわれる。

『フード・インク』（ロバート・ケナー監督：米国　2008年）。

多国籍企業が政治家を取り込んで、食を独占できるように法制化して、健康に悪い食品を安く提供するシステムを形成している。メキシコの大豆農家を破綻させて、彼らを不法入国者と知りながら低賃金で３Ｋ労働に従事させる。遺伝子組み換え大豆以外は栽培できないような法制化された米国の農業、等々。

これに対して我々ができることは
・労働者や動物に優しい、環境を大事にする企業から買う
・スーパーに行ったら旬のものを買う
・有機食品を買う
・ラベルを読んで成分を知る
・地産食品を買う
・農家の直販で買う
・家庭菜園を楽しむ
・家族みんなで料理を作り、家族そろって食べる
・直販店でフードスタンプが使えるか確かめる
・健康な食品を教育委員会に要求する
・食品安全基準の強化を議会に求める

メッセージ
「システムを変えるチャンスが1日に3回ある。世界は変えられる。ひと口ずつ。変革を心から求めよう。」「放射能汚染だけでなく、日常の食に関心を向けよう。」（山本和利）

破壊する創造者

『破壊する創造者』（フランク・ライアン著、早川書房、2011年）を読んでみた。

著者は進化学者であり医師である。本書は、「ヒトゲノムはどんな力によって今のように進化したか」について考察したものである。

ウイルスは破壊もすれば創造もする。ウイルスが破壊者になるか創造者になるかは、宿主となる生物との相互作用で決まるから、なかなか予測はできない。生物はそんなウイルスと「共生」している、という視点で書かれている。ウイルスがコアラのゲノムの一部として親から子へ行き継がれるようになってしまったという、ウイルスがコアラと共生している例を紹介している。一方、HIVと呼ばれるレトロウイルスはリンパ球の中で何年間も潜伏する。AIDSウイルスは、まだ人類という宿主に適応するように進化していない、と想定している。

2001年2月12日、ヒトの全ゲノムの一通りの解読を終えたが、ヒトゲノムのサイズが予想以上の小さくて、誰もが驚いたという。約2万個に過ぎないのだ。癌や自己免疫疾患とウイルスの関わりが医療者にとっては興味深い。

進化に関する論述は難しくて歯が立たない。自然選択と突然変異だけでは、生物の進化は説明できない、ということのようだ。

「ウイルスを中心に論じた進化論」であるが、ウイルス研究の最前線を知ることができよう。（山本和利）

花形演芸三人会

『花形演芸三人会』で春風亭昇太、柳家花緑、柳家三三の落語を札幌市民ホールで楽しんだ

開口一番の前座の後、柳家花緑（かろく）の登場。マクラはタクシーの中での会話や弟子の教育、アンティークの話。聴き始めてすぐに、この人はこんなに滑舌が悪かっただろうかという印象をもった。演目はマクラのアンティークから予想した通り「火焔太鼓」であった。古今亭志ん生や志ん朝と比較するのは酷かもしれないが、それにしても滑舌が悪すぎる。「～じぁないですか」という今風言葉を頻発。消化不良の高座であった。

二番手は柳家三三（さんざ）。なよなよと歩いて登場。すらっとした優男。マクラから滑舌よく、リズムがいい。演目は初な若旦那を花柳界につれてゆくという『明烏』。これが落語という流れるような進め方。途中、前に出て話した落語家の内容を絡めて笑いをとる芸も挿入（これは柳家喬太郎が得意にしているが）。人物の演じ分けもよくできている。何度でも聞きたい落語である。さすが小三治の後継者。

トリは春風亭昇太（しょうた）。私と同じ静岡出身。新作を中心に活躍し、若い女性に圧倒的な人気を誇る独身男。今回は何と古典の『宿屋の仇討ち』であった。江戸へ帰る途中のはしゃぎ回る3人連れと前夜周囲が騒がしくて眠れなかった侍との一夜の騒動。これは威厳をただした侍と騒がしい男たちの演じ分けが難しい。一歩間違えると騒がしいだけの落語になってしまう。立川志の輔のＣＤを聞いてもうまく演じ切れていない。小三治の『宿屋の仇討ち』は絶品である。昇太の『宿屋の仇討ち』は、自分の個性を活かして騒動しくもおかしみが混じり、うまく演じきっていた。昇太の古典落語を生で聞くことができたのは儲けものであった。

妻の趣味につきあっているうちに、生の落語を聴くことが楽しみになった。いつも苦労して切符を手配してくれる妻に感謝、感謝！（山本和利）

1年生 医学史 講義 その７

遅ればせながら、6月23日木曜日に1年生に医学史の講義を行った。
本日は午前の診療が長引き、講義に10分ほど遅刻してしまったが、
学生たちはすでに要領を得たもので、自主的に講義は始まっていた。

本日の一人目はイリッチであった。


イリッチは医師ではなく哲学者であるが、医原病を提唱した人である。
病院にかかることで新たに病気が作られているというのである。
1976年ボゴダで医師がストライキを行った際、死亡率が35％低下したのだそうだ。
理由はいくつかあるが、日常診療を停止し、救急救命が必要な人だけに治療が専念できたことで死亡率が下がったとも解釈できるし、普段の外来で行われていた医療が不必要なもので、それがなくなったために死亡率が下がったともとれる。
理由の解析はいくらでもできるが、その点に対する考察はやや弱い気がした。

最近日本で盛んなピンクリボン運動であるが、海外でも同様の取り組みがある
ノルウェーで乳ガン検診を地区ごとに導入し、その地区ごとの死亡率の差は誤差の範囲であった。むしろ、マンモグラフィーによる放射線障害の方が害が多いと結論付けられたと。
この研究も詳細が分からないので、何とも言えないが、マンモグラフィーの害が多いと断言するにはやや危険な気がするが、このあたりはまだ1年生ということもありしょうがないか？

最近日本で、乳がん検診の低年齢化が進んでいるが、少なくとも、20-30代はマンモグラフィーによる擬陽性が多く、余計な精査とそれによる検診者の不安などを考えると害が多いという結論であったと記憶している。

イリッチは、病院で行われる医療を全否定はしておらず、むしろ患者が医療に全部お任せとなり、自律的にいきる力を失ったことがその弊害であると述べている。ガンの告知をしないという選択肢があること事態が社会全体が医原病にかかっているのではないか？と言っている。

学生は、我々医療者は「思いあがることなかれ」という教訓を導き出して発表を終えた。


2班目はオスラーであった。

クリニカルクラークシップや、ベッドサイド教育・早期体験実習など1990年代後半になって初めて日本に導入された教育方法を、1800年代にすでに開発した人である。

また、医学部の名門であるジョンズホプキンス大学の設立に関わり、この大学でのクリニカルクラークシップは全米の医学教育の手本となった。大学から病棟へ学生を連れだした教育者として有名である。

ノーベル医学生理学賞受賞者は、日本は過去に1人きりだが、ジョンズホプキンス大学は11人もいるそうだ。

彼の名言に
「患者を診ずに本だけで勉強するのは、全く航海にでないに等しい。本を読まないで患者を診ることは
海図を持たないで航海に出るに等しい」というのがある。
まさにその通りだと思う。学生諸君は深く胸に刻み込んでほしい。

また、オスラーは自分の墓標に刻む文言を生前に考えており、
｢学生を病棟に連れ出した人、ここに眠る」
まさに、医学教育のために奔走した人であろう。


最後に
オスラーは医学教育に革命を起こし、学生を臨床の現場で教育しようとした人である。
医学は一生勉強し続けなければならない

をまとめとして発表を終了した。


この班のプレゼンはこれまでとは一線を画し、スライドの背景に、タイトルを想像させるイメージの写真を多用し、視覚に訴える発表であった。また、白地の背景に文字をいっぱいに表示して、それを読みながら発表していく戦略もあった。(「高橋メソッド」とよばれる方法である）

「プレゼンテーションのコツ」の授業の時に参考文献として紹介した、｢プレゼンテーションＺｅｎ」を参考にして造ったようだ。授業の参考文献にまで目を通してくれるというのは講師としては非常にうれしいものだ。


さらに今回は授業後にもう一つ驚くべきことが起きた。

これまで授業の最後には出席として「授業で最も勉強になったことを3つ」と、｢授業の感想(プレゼンテーションに対する建設的フィードバックも含めて)｣を書いて提出してもらっているが、冒頭から学生諸君には「発表した班にはその班に対する皆さんからの感想は見せることがある」と言ってあったが、これまで自分たちの発表の感想を見に来る学生はいなかった。

ところが、今回は自分たちの発表の感想を見せてほしいと名乗り出てくる班員がいた。彼らは感想文を読んで、「結構いい評価だね」「いやーこれはきついね」｢ここはこうしたほうがよかったな」などと話し合いながら、自分たちの発表を振り返っていた。

こういう自分たちに対する客観的評価を振り返ることから次への進歩が生まれる。学生諸君には、松浦からのフィードバックも含めて次なる課題を話し合った。

彼らに｢医学史」の授業の中での次の発表の機会はもうないが、さらなるプレゼンテーションの機会を自分で探し得てどんどん練習に励んでほしい。それがプレゼンがうまくなる唯一の道だから。彼らの今後が楽しみだ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(助教　松浦武志）

My Back Page

『My Back Page』（山下敦弘監督：日本　2011年）という映画を観た。1960年代後半3年間を描いた映画である。川本三郎による同名ノンフィクション小説を基にしている。

彼の経歴：東京大学法学部に入学。二度目の受験で朝日新聞社に入社。『週刊朝日』編集部を経て『朝日ジャーナル』記者になったが、1971年秋、朝霞自衛官殺害事件で指名手配中の犯人を密かに面会取材。犯人が宮沢賢治について語り、ギター片手にクリーデンス・クリアウォーター・リバイバルの『Have You Ever Seen The Rain?』を歌う姿に接して個人的なシンパシーを持つに至り、アジビラ作成を手伝い、犯人から証拠品を譲り受け、これを焼却した。後日、犯人が逮捕されると川本の行為も露見し、川本も逮捕され、会社を懲戒免職となった。同年、川本は浦和地裁にて懲役10ヶ月、執行猶予2年の有罪判決を受けた。この事件の経緯を映像化したのが本作である。

ジャーリスト役の妻夫木聡と革命家に扮した松山ケンイチが熱演している。『リンダ　リンダ　リンダ』をとった山下敦弘が監督というのも面白い。

60歳前後の者であれば、自分自身の青春と重ね合わせ、ノスタルジアに浸れるかもしれない。青春とはやり場のない怒りやエネルギーを発散させる場なのであろう。その場は時代によって、改革を目指す学生運動であったり、ロック音楽であったりするのだろう。

学生運動にもビートルズにも乗り遅れた・・・少しさみしい私である。（山本和利）

データからみる医療事情

6月24日、松前町立松前病院の八木田一雄副院長のランチョン講義を拝聴した。講義のタイトルは「データからみる医療事情」である。学生参加者は4年生が1名、3年生が3名、1年生が3名。

はじめに医師不足についての時代背景を説明。新医師臨床研修制度導入され、医師供給システムが激変した。民間病院、後期研修に入る人が増えた。北海道内は内科医が不足している。派遣医師の引き上げ、偏在、科による医師不足がある。原因として、労働過重、医療訴訟、高度医療化、都市化、立ち去り型サボタージュ等が考えられる。世界の基準でみると絶対的な医師不足。これまで医学部入学定員8000人が、急遽増やし8800人となった。

医師数は224.5人/ 10万人［2008年］北海道は全国平均並である。小児科は増えているが、産婦人科は減っている。70歳代は10％。女性医師が増えている。人口は現在1億2700万人であり、2025年に医師数は1.32倍になる。参考として看護職員は増えている。

道内では医師数は224.9人/10万人。一般内科が減っている。小児科は増え、産婦人科は減っている。ただし、札幌圏に集中している。女性医師は13％。診療所数が増えて、病院が減っている。これは開業医志向を反映している。

OECDのデータ。医師数は2.2人/1000人。急性期病床は世界一。CT，MRI保持率は世界一。医療費は平均以下。平均寿命は世界一。自殺率は3位。肥満率は高くない。喫煙率は4位。年間診察回数は多い（13.8回/年）。少ない医師で多くの患者を診察している。入院日数が長い。

死亡率：癌が第1位。次いで、心疾患、脳血管疾患、肺炎。平均余命：男性は79歳、女性は86歳。医療費は30兆円で、そのうち70歳以上の費用が50％を占める。

日本は国民皆保険、フリーアクセス、現物給付、医療機関は非営利・民間主体、一律の点数表による価格統制である。比較として英国、米国の医療制度を紹介された。

受療行動としてWhite K.の住民健康調査データを提示。

学生の質問：
Ｑ．地域医療の現場で小児科専門医になれるのか。

地域でも十分にやりがいはある。可能ではある。ただし、若者の地域居住数が減少し、子供の数も減っているため、需要が少なくなっている。小児を小児科医しか診ることができないことを前提にしている専門医制度に問題がある。小児受診者の95％は軽症例であり、その患児を総合医・家庭医が診るシムテムにすれば、小児科医は残りの5％の重症例だけを診ればよいことになり、小児科医の労働条件も改善される。しかしながら、このような意識改革が行政にも医師にも住民にも浸透していない。総合医・家庭医のレベルを上げて、我々の活動を通じて啓発してゆきたい。

医療事情について医学生時代から知っておくことは大切なことである。（山本和利）