様々な医療行為の介入に伴う合併症のリスクが高くなる。
シナリオ： 80歳女性。発熱と右腰痛、悪寒戦慄あり。胃癌で腹膜播種。高脂血症の薬を内服。細菌尿があり、シプロキサンの点滴を受ける。3日たっても解熱しない。
Roux-en-Y手術。副鼻腔炎の手術。虫垂炎手術。高血圧、高脂血症。末梢点滴をされていた。BP:98/50mmHg,
HR:102/m,37.6℃, RR:20/m,CVA叩打痛あり。WBC;15000,Hb:10.2g/dl,CRP;13.0, 尿培養：大腸菌（＋）。
ここで何を考えるか。「腎盂腎炎」「腎膿瘍」これに加えて「胆嚢炎」「肺炎」「横隔膜下膿瘍」も考えたい。
悪寒戦慄があれば感染症としていいのか？ SnNout（除外）/SpPin（確定）を覚える。
Shaking chill（体の震えが止めようとしても止まらない）があると敗血症は？: 感度：45％、特異度：90.3％。
「患者がshakingしていたら、主治医がshakingしろ」
この事例では非感染症は置いておこう。
抗菌薬が無効のとき
・膿瘍、
・薬剤の移行性が悪い：髄膜炎、前立腺炎、眼球炎。
・抗菌薬の容量不足
・当該の菌に感受性がない。
・臨床判断の誤り
腎盂腎炎は解熱するのに34時間、48時間後の発熱26%,72時間後は13％かかる（解熱しないときには腎膿瘍、尿路閉塞を疑う）。
入院時のショック、痛み、リスクが高い人は、72時間待つ必要はない。「高齢者の発熱＋最近尿＝腎盂腎炎」は誤診の第一歩である。
発熱＋背部痛→腸腰筋膿瘍、硬膜外膿瘍、骨髄炎、を疑うこと。
このケースは「腸腰筋膿瘍」であった。セファゾリンに変更し、CTガイド下でドレナージ。薬疹が出現。ユナシンに変更した。症状は軽快し治療終了。
30日後、労作時呼吸困難、SaO2;86%.BP;88/60mmHg, HR:104/m 胸部Xp：異常なし。酸素投与でSa2:95%そのうちに38℃の発熱。
「何が起こっているか？」採血：WBC;15000,CRP;1.1。pH;7,5, pO2;52.9, pCO2;31.1, HCO#;24.7,
「肺塞栓」を考える。D-Dimerの感度95％、特異度：45％。D-Dimerは不要。造影CTを行う。
感染の場合
・よくある感染症
・異物
・術後創部感染
非感染の場合
・肺塞栓（14％に出現）
・無気肺では熱は出ない！
39日目に38℃の発熱。謳気、腹部膨満感。水様下痢。腸ぜん動亢進。「クロストリジュウム腸炎」便倍の感度は57％。なぜかWBCが上昇する。
メトロニダゾールで治療。一度改善したが、再度発熱。発熱のみ。カテーテル感染であった。血倍でMRSA陽性であった。治療期間はコアグラーゼブドウ球菌は7日、黄色ブドウ球菌は14日、カンジダは陽性を確認後14日。この事例は血栓性静脈炎も合併していた。
今回の合併症によって医療費は、300万円余分にかかっている（米国では保険でカバーされないので、病院の負担となってしまう）。退院前にニュモバックスを打つこと。
入院後に起こりやすいイベントを熟知していると、適切に対応できるということがよくわかる講義であった。
参考になる話：アセトアミノフェンの使用頻度が増えてから、偽痛風（薬が効かないため）が増えているそうだ。（山本和利）
