地域包括医療

11月2日、松前町立松前病院の八木田一雄先生の講義を拝聴した。講義のタイトルは「地域包括医療の制度と理論」である。

 

事例を提示。80歳の女性。息子夫婦と３人暮らし。脳出血、保存的治療。右片麻痺。肺炎を繰り返すので胃瘻造設。自宅療養を希望、というシナリオを提示。昔は、訪問診察、訪問看護、介護のサポートは保健師、介護は家族。今は問題リストを挙げる。ここでADL（DEATH：dressing, Eating, Ambulating, Toileting, Hygiene）、IADL（SHAFT: Shopping, Housework, Accounting, Food preparation, Transport）を紹介され、それに沿って事例を分析された。これを基にサービス担当者会議。話し合いで決めた導入サービスを決める。ジョクソウ予防のため介護ベッドの導入。精神面のケアをし、退院、在宅療養となる。

超高齢化社会

高齢化とは：65歳以上の高齢者人口の総人口に占める率。高齢者は循環器系、癌、筋骨格系が多い。一人暮らし高齢者が増えており、認知症を有する高齢者が増加している（250万人）。特別養護老人ホームの入所申し込み者の状況：42万人が待機している。施設に入所率4%。

介護保険制度[2000年から]：8段階に区分される。市町村に申請。訪問調査＋主治医意見書。認定審査会で要介護認定をする。

昔；市町村が決める。所得による違い。長期入院。医療費の増加。介護に向かない。という問題があった。

介護保険

現在：自立支援。利用者本位。社会保険方式。所得に関わらず１割の利用負担。保険料約4千円。２種類（第１号被保険者：65歳以上、第２号被保険者：特定疾患が対象）。特定疾患16種類。居宅サービス、地域密着型サービス、等が受けられる。訪問調査＋主治医意見書（傷病、心身状況、特記、等を記載する。介護の手間、ケアプランに役立てる）、認定審査が必要となる。要介護認定、要支援認定。

介護支援専門員（ケアマネジャー）の業務；毎月のケアプランを作る。一人39人まで担当できる。モニタリング、連絡の調整。

在宅療養を可能にする条件：入浴や食事の介護、介護に必要な用具、訪問診療、等。384万人が利用。

サービス受給者数の推移：脳卒中、認知症が多い。主介護者は配偶者、子、子の配偶者。女性が多い。

地域包括ケアの５つの視点による取り組み

１．医療との連携強化

２．介護サービスの充実強化

３．予防の推進

４．多様な生活支援サービス確保や権利擁護

５．バリアフリーの高齢者住居の確保

地域包括ケアシステムの持つ８つの機能

１．ニーズの早期発見

２．ニーズへの早期対応

３．ネットワーク

４．困難ケースへの対応

５．社会資源の活用・改善・開発

６．福祉・教育

７．活動評価

８．専門力育成・向上

その成果：１）寝たきり老人が減少する。２）高齢者本人も家族も安心して在宅ケアを選択することができる（50％が自宅で介護を受けたい）。在宅死：11.7%である。３）老人医療費の抑制に繋がる。

松前町の取り組みを紹介。

地域ケア会議を月１回。サービス担当者会議。ケアマネジャー連絡会。グループホーム運営会議。在宅医療；54名。週2回、１回７－８名。脳卒中後遺症、認知症、骨折術後が多い。臨時往診はできていない。在宅での看とりの体制が整っていない。

地域包括医療について、実践者からわかりやすく理論や制度について学ぶ貴重な機会となった。（山本和利）

 

 

EBM:治療閾値

11月1日、前回の講義内容の復習をした。まず検査前確率を想定して、検査の（感度・特異度）を用いて検査後確率を計算してもらった。

 学生の理解度をみるため、『Learning Clinical Reasoning』(Jerome Kassirer著lippincott Williams & Wilkins, 2010年)から2症例を呈示して、まず検査前確率を想定して、検査の（感度・特異度）を用いて検査後確率を計算してもらった。

その1症例

®  47歳男性。労作時の胸焼けで受診した。安静にしたり、ゲップをしたりすると治る。この症状が３ヶ月間続いている。

®  放散痛なし、息切れ、動悸なし

®  安静時には起こらない。

®  食事・食べ物と無関係

®  腎血管狭窄性高血圧でACE-I,βblocker, 利尿剤を内服

®  喫煙者

®  父親が49歳時に心筋梗塞で死亡。母親・３兄弟のうち２名が心筋梗塞

（身体所見：省略）

診断に関する学生の問題点として、検査前確率を正しく設定できない。この症例では低く設定しているものが多かった。画像や心電図の結果を陰性か陽性かに正しく判断できない学生も少なからずみられた。

復習後、オッズと尤度比を用いて、検査後オッズを計算する方法を紹介した。

ここでは確率をオッズに変換し、尤度比を用いて計算する。検査後確率を計算で求めるためには、オッズ（odds ）と尤度比に置き換える．

覚えるべきことは、検査前オッズ×尤度比＝検査後オッズという式である。

　これに慣れると暗算できるので便利である。

後半は、以下のような状況で考えてもらった．

「診断は十二指腸穿孔であるかどうかに的を絞る．治療は手術をするか，しないかの選択肢のみとする．」と仮定して話しをすすめた．その治療に関わる分岐点の値のことを治療閾値（t）と呼ぶ．今回はこの求め方について解説した．

ここでは結論だけ提示しておきたい。

治療閾値（t）は治療で得られる利益（Benefits: B）と不利益（Costs: C）の割合によって決まる。まず治療によるBとは病気の場合に治療することによって得られる利益から病気があるのに治療されないときの不利益を差し引いた値と定義される．一方、病気がないときの治療は無駄な費用や医療過誤を引き起こす．それゆえ，治療がもたらすCは病気でないときに治療を控える利益から病気がないのに治療で被る不利益を差し引いた値と定義される。治療する選択肢の期待値と治療をしない選択肢の期待値が等しい確率Ｐが決断の分岐となる確率ｔであり、それを治療閾値と呼ぶ。ＢとＣとで書き換えるとt＝C/(C+B)　または　t=1/[(B/C)+1]と表すことができる。

「B/Cすなわち損失に対する利得の比率が大きければ，病気の確率が低くても治療を選択し、患者への利得が少ない場合はかなり病気の確率が高くないと治療を選択すべきでない」という常識的な答えが導かれる。

このような基本的な考え方を習得しておくことは医師にとって不可欠であろう。（山本和利）

 

 

北海道における家庭医療の実践

10月25日、手稲家庭医療クリニックの小嶋一先生の講義を拝聴した。講義のタイトルは「北海道における家庭医療の実践」である。自分自身のことを話すことを通じて「家庭医療」を伝えたい。

まず、自己紹介をされた。東京生まれ。居酒屋で酔っ払いに囲まれて育った。九州大学卒。沖縄中部病院で研修。離島医療に従事。米国で家庭医の研修を受ける。2008年手稲渓仁会家庭医療センターで活動。19床の有床クリニック（ホスピス・ケア）で、年間135名の看とりをしている。看取りの際にモニターは付けない。入院してから食事を摂るようになる患者も多い。明るい雰囲気である。内科、小児科、産婦人科を標榜し、家庭医養成と地域づくり。在宅療養支援診療所でもある。医療連携、健康な地域づくり。親子三代で受診する家族もいる。地域医療への貢献も目指す。

クリニックのミッションは「ひとりひとりの生き方を尊重し、地域の力をあわせ、温かみのある医療とケアを提供する。」である。ここで手稲家庭医療クリニックのある日の外来を紹介。すい臓がん末期、不安障害、妊婦健診（DVのリスクが高い）、4か月小児の予防接種（相談の切っ掛けになる）、11歳児の発熱・咳（喘息の管理・禁煙指導）、喘息の聾唖者（配偶者の死の悲しみ、知らない世界、コミュニケ―ションの難しさ）。

家庭医・家庭医療とは

①  幅広く診療する

・人生の始まりは母親が「妊娠を考えた瞬間」：葉酸摂取、妊婦健診、体重管理

・人生の終わりは「患者の死」とは限らない：grief careの大切さ

・診療科・臓器にとらわれない診療

・セッティングに応じたギアの切り替え

②  攻める医療

・medical ecologyのどこを診るのが家庭医か

・予防医療とヘルスメインテナンス

・「病院に来なければ始まらない」とは言わない

③  アクセスの良さ

④  複雑な状況に対応＋多職種連携

⑤  現場に応じて変幻自在

・足りないものを埋める

・地域への根のおろし方

・困っているところへ人を出す

これまでの道のりをさらに具体的に話された。初期研修は野戦病院のようなところで沢山の患者を診た。卒後3年目の離島経験。大事にされて居心地がよかった。米国Family medicine residency：2003年、先輩が道筋をつけてくれて米国へ行くことになった。５年間研修した。

家庭医になって、「何でも屋」であること、「継続性」が重要、「へき地医療に関わる医師のキャリアプラン支援」が必要、「家庭医養成の重要性」に気づいた。

公衆衛生修士として「地域の健康という視点」で、「公衆衛生の方法論」を用いて、「家庭医療の位置づけ」をしっかりとして、「医療・福祉・介護の連携」を模索したい。

「患者が望むこと」はいつもシンプルである。すなわち原因の追及、体調を治してほしい、等。風邪の患者さんを風邪の診療だけで終わらせない。「二歩先を読み、一歩先を照らす」患者さんを助けたい。仕事に誇りを持ちたい。成長し続けたい。

ロールモデルやメンター（自分を理解、先を進んでいる、成長を助ける、尊敬に値する）に出会うことが大切。

最後に学生たちにエールを３つ送られた。「自分のすることを愛してください」「置かれた場所で咲きなさい」「世界は変えられなくても自分は変われる」

 90分授業になったことで、事例についての解説が詳細になり、学生たちにとっても家庭医療の本質を理解する助けになったようだ。（山本和利）

 

 

家庭医、家庭医療、家庭医療学

10月18日、医療福祉生協連　家庭医療学開発センターの藤沼康樹先生の講義を拝聴した。講義のタイトルは「家庭医、家庭医療、家庭医療学」である。まず、自己紹介をされ、家庭医療に出会ったエピソードを熱く語られた。

カブール医大の視察を受け入れた時の話。往診に連れて行った。地域の困難事例を紹介した。日本に来て、彼ら自身がカブールの医療を振り返る機会になっている（地域の現場で学ぶ大切さ）。

日常遭遇する患者さんたちを紹介された。

家庭医が思春期を診る。17歳女子高生。咽頭痛。予防的介入をすることが大事。アルコール、タバコ、薬、性感染症。思春期独特の悩みの相談。風邪が出会いのきっかけになる。高校で依頼講義は違法薬物、等が多い。

家庭医が子どもを診る。1歳の男児。微熱。第1子に何を聞くか？　こどもを診ることで親の世代を診ることができる。母子手帳を見る。予防注射、乳児健診。両親、祖父母の健康問題の相談に乗る。家族志向性小児保健。比較的元気な急性期の症状に対応する。夏休み子供企画。医学部1日体験入学。夏休みの自由研究になる。

54歳男性。腰痛。尿酸が7.8mg/dl.紹介が必要な腰痛（うつ病、膵がん、椎体炎）を除外する。症候別のRed frag signを覚えること。

62歳男性。高血圧。この時期にいろいろなライフ・イベントがおこる。定年の時期。夫が夫人の行動をチェックしたりすると、夫婦の危機となることあり。

44歳女性。糖尿病で血糖降下剤を内服。HbA1c:10.8%。前医には理解の悪い患者と思われていた。夫がタクシー運転手、姑がアルツハイマー病、息子が高校中退。家族ライフサイクルを考慮する。タクシー不況、介護が大変。息子の突然の変化、肉食中心の食事。家族全体の相談役である。介護保険の導入を提案。

27歳の女性。人混みで動悸。パニック障害。アルコール、うつ病、パニック障害は家庭医が診る3大疾患である。

78歳男性。前立腺がんで通院中。専門医とshared care。がんの早期診断が重要。診療所のトイレにHIV、性感染症等のパンフレットを置く（すぐなくなる）。予防と健康増進。

18歳男性。大学受験のための診断書希望。継続的に診る。医師がその人にとっての便利な資源になっている。家庭医は個人と家族を連続的に診ている。

63歳男性。妻と二人暮らし。アルツハイマー病。診断後10年で死亡する。家庭医はどう診るか？日本は、神経内科→精神科→在宅医療、となっている。早期にチームで関わると予後がよいという報告がある。

89歳女性。夜間尿失禁。糖尿病。利尿剤が増えた。膝ＯＡで整形外科に通院中。白内障でよく見えない。4つが累積して尿失禁が起こっている。家庭医が高齢者を診る。医学的診断をつけても50％しか解決できない。「物忘れ」「失禁」「元気がない」「フラフラする」などの問題を得意とする。健康なところ、元気なところを伸ばす（健康生成論）。

6歳女児。咳、鼻水。母親は妊娠中。大工の父親は喘息だが喫煙者。

特定集団のケア。母子寮で予防接種を受けていない子供が多かった。公営団地で「孤独死」が多かった。地域でもっとも健康格差のある分野への取り組み。「街づくりに興味」

往診の事例を紹介。家庭医は、自宅でできるだけ過ごしたいという願いを最大限叶えることができるように支援します。がんの在宅緩和ケア、非がんの在宅緩和ケアが重要。

五十嵐正絃氏の言葉が好き、「長く身近にいて、すべてに関わる」を紹介。特定の個人、特定の家族、特定の地域に継続的に関与すること。

臓器別専門医は、特定の疾患を持つ患者の特定の疾患に特定の問題が生じたときに自己完結的に診断・治療する。一方、家庭医は、特定の個人、特定の家族、特定の地域にすべてに継続的に関与する。

最後にMcWhinneyの家庭医療の原理を紹介。

自分で考えるということが学びの基本である、としみじみと語った。学生からは、面白かった、家庭医療のイメージが変わった、医師を目指したときの気持ちを思いだした、等講義への賞賛の声が出ていた。（山本和利）

10月の三水会

10月17日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：2名。 初期研修１名。他：7名。

研修医から振り返り2題。

ある研修医。救急外来症例の一部。薬物大量服用の女性。落葉キノコを摂取後、動悸で受診。トラック荷台から転落後の血気胸。1週間続く腹痛、謳気、嘔吐できた52歳男性。虫垂炎の穿孔。骨盤内膿瘍を形成。

80歳代女性。ある腰痛症の一例。圧迫骨折の既往。MRIでL3の圧迫骨折。狭心症、糖尿病、高血圧。頚椎症。153cm、５５ｋｇ、138/64ｍｍHg ,無症候性細菌尿、鎮痛薬と安静で軽快。第2セフェムを内服してもらった。リハビリ開始。そのうち食欲低下、謳気、腹痛が出現。CTで下行結腸に腸管壁の肥厚、炎症所見、腸管の拡張。WBC;27000,CRP;5.0。ショック症状に移行。心拍数が次第に減少し、死に至った。剖検で、汎発性腹膜炎、偽膜性腸炎の可能性が高い（最終報告未着）。肺血性ショックによる多臓器不全。医師として無力感を感じた。突然の病状悪化に戸惑った。家族は純粋に病気の原因を知りたいということがわかり、ほっとした。偽膜性腸炎の文献的考察。近年、バイナリートキシン例が増加している。

クリニカル・パール；抗菌薬使用や病歴（抗がん剤、高齢者、重篤な合併症、長期入院、けいかん栄養、H2ブロッカー、PPI投与中）から偽膜性腸炎を疑ったら早期にメトロニダゾ―ルやバンコマイシンによる治療を開始すべきである。下痢が出現してからでは遅い。劇症型がある。中毒型巨大結腸症、腸管穿孔などを起こす。症状が揃うのを待っていてはいけない。第三セフェム、ニュウキノロン薬はリスクが高い。WBC>20000,クレアチニン上昇は危険が高い。

入院中の発熱の90％は感染症である。異物を捜す（気管内挿管、経鼻チューブ、CVライン、尿道カテーテル）、ジョクソウ、偽膜性腸炎、の６つを考える。

ある研修医。外来症例。50歳代男性が下血で受診し、病原性大腸菌であった（ベロ毒素が出ると保健所に届け出が必要）。中年女性に多発性神経炎を疑ったが、むずむず足症候群（鉄欠乏性貧血で悪化）であった。慢性咳で受診した70代女性。間質性肺炎であった。

50歳台の男性の不明熱。農業、B型肝炎の既往。収縮期雑音あり。発熱以外の症状なし。尿たんぱく（＋＋）、CRP;7.6、肝機能、腎機能障害。胸部XP,CT[で所見なし。IEを疑ったが、心エコーでIE所見なし。外来でシプロキサンを処方。その後、状態が悪化し、入院となった。MEPMを開始。DICとなる。ヘパリン使用。両肺に浸潤像。高度医療機関へ転院となった。血倍陰性。IEではない。

ステロイドにより回復。発熱前日に農薬を配布していた。診断は急性肺障害という診断になっている。

不明熱レビューを供覧。

ニポポ卒業生。50歳代男性。下垂体腺腫術後。下痢、腹痛、発熱で受診。CTで結腸に浮腫。WBC>15000, CRP;10.0,入院して経過観察したが、下痢が続いている。CF;全体がびらんである。UCを疑う。便培養で偽膜性腸炎であった。メサラジン、メトロニダゾ―ルで症状は軽快したが、CF所見に改善が見られない。UCを考え、ステロイドを使用した。

息切れを訴える肥満中年男性。時々、左半身のしびれが出る。PO2;56,PCO2;37,造影肺CTでは血栓なし、肺野に柵状影。呼吸機能は異常なし。心エコー異常なし。原因不明の低酸素血症。悩ましい。

80歳代女性。数カ月かけて動けなくなった。歩けなくなった。糖尿病あり。プレドニン10mg、アザルピジン内服中。両下肢に紫斑がある。下肢の筋力が明らかに低下。WBC;20000、CRP;20。これから精査。血管炎、TTP,感染症等を疑う。

今回は発表数が少なかったので、1例を1時間ほどかけてじっくりと検討を加えた。（山本和利）

EBM 診断編

10月9日、臨床疫学　診断編。はじめに、診断のプロセスについての解説をした。　４つのパターンが知られている。

1)  パターン認識

2)  多分岐法（multiple branching method）

3)  仮説・演繹法（hypothesis-deductive method）

4)  徹底的検討法（method of exhaustion）

胸痛の症例で検討。ます、命に関わる病気を見逃してはいけない。4 chest pain killer（急性冠症候群、肺塞栓症、解離性大動脈瘤、緊張性気胸）。

前説の後、労作性狭心症を例にして講義をすすめた。

科学的に診断するためには、はじめに、事前（検査前）確率を想定することが大切である。

　一般に医師が診断に用いる推論は患者の年齢，性別，人種，主訴から，ときに身体所見や検査データから初期仮説を形成することから始まる．これは経験的，主観的なものであるため、厳密なものではないが、データを蓄積することによって一般化できることもある

　初期仮説で想定した病気の検査前確率は，病歴と身体所見から推定される．

２×２表を書いての検査後確率の計算。検査の結果（横に）と真の診断の結果（縦に）である４種類の組み合わせを表現した図である。

		至適基準
		あり	なし
検査	陽性	ＴＰ（真陽性数：●）	ＦＰ（偽陽性数：▲）
	陰性	ＦＮ（偽陰性数：■）	ＴＮ（真陰性数：◆）

科学的な考え方として、Bayesの定理を紹介。

 

科学的な考え方。Bayesの定理

 　18世紀に英国人Bayes Tが考えたもので「はじめに考えた可能性」に「あとから得られた情報」を加味すると「あとで考える可能性」が得られるというものである。診療の場面では（検査前確率）を想定して、検査の（感度・特異度）を用いて計算すると（検査後確率）が得られる、となる。

　検査結果が陽性であれば即診断確定というわけにはいかず、表でいうと、検査が陽性の場合の検査後確率＝●÷（●＋▲）であり、検査が陰性の場合の検査後確率＝■÷（■＋◆）である。

感度＝●÷（●＋■）=TP/(TP+FP)と表される。感度を知るためには、表を縦みることがポイントである。

特異度＝◆÷（▲＋◆）=TN/(FP+TN)と表される。特異度を知るためには、感度と同様に表を縦にみることがポイントである。

　

聴講者へのメッセージ

　ある患者について、大部分の医師が想定する検査前確率とはかけ離れた検査前確率を想定する医師は、確定または除外診断に至るまでに、さらに高額で危険な検査を追加するはめになる。

そうならないためには、しっかり医療面接をし、身体所見をとって検査前確率を適切に想定する努力が重要である。（山本和利）

 

発熱カンファランス

10月13日、手稲渓仁会病院の岸田直樹先生が行う発熱カンファランス「院内で発生する発熱に強くなる‐発熱を中心に‐」に参加した。参加者11名。Fishbowl カンファランス形式（若者に発言してもらい、年寄りは見守る）である。

様々な医療行為の介入に伴う合併症のリスクが高くなる。

シナリオ： 80歳女性。発熱と右腰痛、悪寒戦慄あり。胃癌で腹膜播種。高脂血症の薬を内服。細菌尿があり、シプロキサンの点滴を受ける。3日たっても解熱しない。

Roux-en-Y手術。副鼻腔炎の手術。虫垂炎手術。高血圧、高脂血症。末梢点滴をされていた。BP:98/50mmHg, HR:102/m,37.6℃, RR:20/m,CVA叩打痛あり。WBC;15000,Hb:10.2g/dl,CRP;13.0, 尿培養：大腸菌（＋）。

ここで何を考えるか。「腎盂腎炎」「腎膿瘍」これに加えて「胆嚢炎」「肺炎」「横隔膜下膿瘍」も考えたい。

悪寒戦慄があれば感染症としていいのか？　SnNout（除外）/SpPin（確定）を覚える。

Shaking chill（体の震えが止めようとしても止まらない）があると敗血症は？: 感度：45％、特異度：90.3％。

「患者がshakingしていたら、主治医がshakingしろ」

この事例では非感染症は置いておこう。

抗菌薬が無効のとき

・膿瘍、

・薬剤の移行性が悪い：髄膜炎、前立腺炎、眼球炎。

・抗菌薬の容量不足

・当該の菌に感受性がない。

・臨床判断の誤り

腎盂腎炎は解熱するのに34時間、48時間後の発熱26%,72時間後は13％かかる（解熱しないときには腎膿瘍、尿路閉塞を疑う）。

入院時のショック、痛み、リスクが高い人は、72時間待つ必要はない。「高齢者の発熱＋最近尿＝腎盂腎炎」は誤診の第一歩である。

発熱＋背部痛→腸腰筋膿瘍、硬膜外膿瘍、骨髄炎、を疑うこと。

このケースは「腸腰筋膿瘍」であった。セファゾリンに変更し、CTガイド下でドレナージ。薬疹が出現。ユナシンに変更した。症状は軽快し治療終了。

30日後、労作時呼吸困難、SaO2;86%.BP;88/60mmHg, HR:104/m 胸部Xp：異常なし。酸素投与でSa2:95%そのうちに38℃の発熱。

「何が起こっているか？」採血：WBC;15000,CRP;1.1。pH;7,5, pO2;52.9, pCO2;31.1, HCO#;24.7,

「肺塞栓」を考える。D-Dimerの感度95％、特異度：45％。D-Dimerは不要。造影CTを行う。

感染の場合

・よくある感染症

・異物

・術後創部感染

非感染の場合

・肺塞栓（14％に出現）

・無気肺では熱は出ない！

39日目に38℃の発熱。謳気、腹部膨満感。水様下痢。腸ぜん動亢進。「クロストリジュウム腸炎」便倍の感度は57％。なぜかWBCが上昇する。

メトロニダゾールで治療。一度改善したが、再度発熱。発熱のみ。カテーテル感染であった。血倍でMRSA陽性であった。治療期間はコアグラーゼブドウ球菌は7日、黄色ブドウ球菌は14日、カンジダは陽性を確認後14日。この事例は血栓性静脈炎も合併していた。

今回の合併症によって医療費は、300万円余分にかかっている（米国では保険でカバーされないので、病院の負担となってしまう）。退院前にニュモバックスを打つこと。

入院後に起こりやすいイベントを熟知していると、適切に対応できるということがよくわかる講義であった。

参考になる話：アセトアミノフェンの使用頻度が増えてから、偽痛風（薬が効かないため）が増えているそうだ。（山本和利）