医療コミュニケーションとナラティブ・アプローチ

2月21日、富山大学保健管理センター斎藤清二教授のNarrative-Based Medicine（NBM）の4学年対象の講義を拝聴した。

1コマ目。病院医療から地域包括医療へ流れが変わってきている。そのような中で、医師をやってゆくこと（Doctoring）には責任が問われるし、一人の人間としての生き方とのバランスが重要であると思う。

導入で医療崩壊の話が出され、その防止のためには信頼の構築、信頼の保証が重要であることが強調された。現在、医療者と市民の間で信頼関係が失われている。

　

信頼関係は、うまくいっている時には意識しない。友人関係、先輩・後輩の関係等。信頼関係は空気のようなものである。問題は息苦しくなったときである。信頼関係という言葉が強調されるとき、信頼関係はすでに破綻している。一端失われた信頼を取り戻すのは難しい。信頼できない人の言うことを信用する人はいない。

「患者さんはなぜ安心できないのか？」について、講義は進んでゆく。保証編から説明編。はじめは薬の副作用について、安心を与える保証（大丈夫と言って安心させること）。一番手軽な方法は保証を与えることであるが、この一方的なやり方に納得しない患者さんも多い。次に行われるのが説明である。まれな副作用を説明してゆく（情報提供）と患者さんの不安はかえって募ってゆくこともある。不安は身体症状が増強させる。不安を安心に変えることが大切である。感冒薬による無顆粒減少症の例。風邪薬で死んでしまうことばまれに起こる。説明し保証を与えようとしても、この方法では限界がある。

医療実践の避けられない特質は３つある。

・不確実性（uncertainty）：完全には予測できない

・複雑性（complexity）：複数の要因が関与する

・偶有性（contingency）：おおよその見通しを立てることができる

患者も医療者も確実性、単純性を求めている。しかしながら、一般的なことを個別に当てはめることは難しい。

そこで大切なのが対話（別のやり方）である。患者の閉じた質問に対して「あります」と答えても、「ありません」と答えてもうまくゆかなかった。では、どうするか？

対話編。副作用のあるかないかを知りたいのではない。（感情・不安に焦点を当てってみる）。心配があるらしいので、相手に訊いてみる（無知の姿勢）。開かれた質問で訊く（「もう少し詳しく話してください」）。あいづちを打つ。不安にはきっかけがある（家族の病気等）。そして相手の不安を正当化してあげる（共感の表現）。アンビバレンス（二つの気持ち）の両方を言語化してそのまま返すことが大切（感情の反映、明確化）。共通基盤の共有化。葛藤表現（先取り表現）。オウム返しで答える。「はい、その通りです」と相手が答えるような質問の仕方をするとよい。ここで患者との繋がりを感じたら、ここで説明を始める（情報提供・説明・自己開示）。最後に遠慮なく訊いてください（理解の確認）、で締める（関係の強化）。

患者満足度を高める対話の構造

・抱える技法

           非言語的メッセージ（関わり行動）

           傾聴技法

           共感表現

・揺すぶる技法

           保証

           説明

           自己開示（commitする、私はこう思います）

抱えてから揺すぶる。（神田橋先生）

2コマ目。谷川俊太郎の言葉を紹介。NBM といった難しい名前がついているが、すごくおかしい。患者に話すときには普通の言葉を使ってほしい。

ここからナラティブ（物語の交流・対話）の話。NBMという言葉は1998年にBMJで提唱された。基本は対話の医療である。全人的医療を提唱するムーブメントの流れを汲む。EBMの過剰な科学性を補完する。学際的な専門領域との広範な交流を特徴とする。

ナラティブとは意味づけつつ語ること。動詞的であり、名詞的でもある。ことばをつなぐことによって「意味づける」行為。

その特徴。１）物語は多様な意味を持つ。その意味付けは多様である。その背景（context）、困難（trouble）、人物（character）、時間配列（chronology）によって意味が違ってくる。黒沢明監督の映画『羅生門』を紹介して解説。２）物語は拘束力を持つ。３）物語は変化してゆく（書き換え）。語る機会が与えられ、聞きとられ、安心できる場での対話が促進されることによって徐々に物語は変化してゆく。医療におけるナラティブは、私たち医師に反省的思考（reflective thinking）を促す。

ナラティブ・アプローチの特徴

１．個別的な物語をまるごと尊重する。

２．物語を語る主体として尊重する

３．複数のナラティブの共存を認める。

４．多要因のネットワークとして理解する。

５．「問題の解決」よりも対話の継続による「問題の解消」を目指す。

ナラティブ・アプローチの複数の流れ（本）を紹介。

・Kleinman A 『病いの語り』1988/1996

・McNamee S & Gergen KJ『ナラティブ・セラピー』1992/1997

・Frank  A 『傷ついた物語の語り手』1995/2002

・Greenhalgh T & Hurwitz B 『ナラティブ・ベイスト・メディスン』1998/2005

・Launer J 『ナラティブ・ベイスト・プライマリ・ケア』2002/2005

R. Charon（医学博士、文学博士）の提唱するNarrative Medicine(2006/2011)を紹介。

46歳のドミニカ出身男性の事例を紹介。黙って患者の話を聴いた。・・・患者は話終わると泣きながらこう語った。「今まで誰もこのように話させてくれなかったのです」

物語能力（narrative competence）

１．患者の言葉に耳を傾け、病いの体験を物語として理解し、解釈し、尊重することができる。

２．患者の苦境を患者の視点から想像し、共感することができる。

３．多様な視点からの複雑な物語群を把握し、そこからある程度の一貫性を持つ物語を紡ぎだすことができる。

４．患者と物語を共有し、患者の物語に心動かされて、患者のために行動する関係に参入できる。

 

物語技法

・精密読解（close reading）

・反省的記述（reflective writing）

・証人の役割を担うこと（bearing witness）

物語的訓練

・語る/聴く/書く/読むことを通じて、物語を共有する場をマネジメントする様々な方法論。

3コマ目。女子大生からの健康相談メッセージを使って、実習。

「1か月前から体調不良。吐き気がする。寝込むまでいかないが、チョット心配である。」

これに医師または研修医として、返信を書く(10分)。

2名の学生が返信を読み上げ。

相手の言葉を使って返信している。「もう少し詳しく教えてください」を使用。相手のことを心配している。「一緒に考えてゆきましょう。」と共感を示す。愁訴に関連した事象を聞いている。

実際例

１．時間順に書いてもらう（病いの物語を引きだす）

２．日常生活への影響と対処法を問う

３．影響する因子を問う

４．話題の範囲を広げる

５．心配な病気（説明モデル）を問う

６．希望・解決志向を問う

７．言い残したことを問う（ドアノブ質問）

女子大生からの返信を供覧。

学生はそれに対して、再度返信を書く（10分）。

返信へのお礼。1名の学生は受診の促し。共感表現。もう一人の学生はもっと会話を続けてゆく問いかけ。

実際例

相手の発言の要約後、新しい物語を提示。妊娠や胃疾患の可能性の低さを示唆。慢性の脱水の可能性を示す。水分摂取を促す。

女子大生

「夏バテ」という物語で納得。安心し、元気を取り戻す。

 

今回は、新たに「女子大生からの健康相談メッセージ」に対して返事を書くと言う実習が入った。学生にはメールで答えるやり方が新鮮で、大好評であった。年に一度拝聴している講義であるが、毎回進化している。（山本和利）

2月の三水会

2月20日、札幌医大で、ニポポ研修医の振り返りの会が行われた。松浦武志助教が司会進行。後期研修医：1名。他：5名。

 

ある研修医の経験症例。皮膚科・形成外科で研修中。外来研修が主。夜間救急症例を提示。33歳のアルコール性肝硬変。腹痛、嘔吐、下痢。腎前性腎不全で入院。嘔吐、腹痛の30歳男性。マロリーワイス症候群。80歳男性が下腹部痛で受診。虫垂炎疑いで入院、その後、発熱し肺炎の治療。42歳男性の嘔吐。消化管穿孔であった。40歳女性の心か部痛。まずは妊娠の否定を。急性腰痛の36歳男性。重い物を持ち上げた時。腰椎椎間板ヘルニアと診断。SRL テストは陰性に意味がある。31歳女性の失神。起立性低血圧をチェック。妊娠、子宮外妊娠を否定すること。

 

研修医から振り返り1題。

51歳男性。のどが痛くて飲み込みにくい。下痢、咽頭痛。咽頭に軽度発赤以外所見なし。呼吸音の異常なし。WBC:18000, CRP;1.2,急性咽頭炎と診断した。頸部側面軟部組織XPはとらなかった（Thumb sign）。

 

帰宅後、症状が悪化し、再度受診。ファイバーで喉頭腫脹あり。急性喉頭蓋炎と診断され入院。咽頭痛があるにも関わらず、咽頭所見が乏しかったので帰宅させてしまった。

 

リスクファクター

・高血圧、糖尿病、薬物乱用、免疫不全。

疑わせる症状

・咽頭痛、発熱、くぐもり声、よだれ、ストライダー、嗄声、・・・。

クリニカル・パール： 咽頭痛と咽頭所見が一致しない場合には（臨床所見に比して訴えが強い）、急性喉頭蓋炎を疑い、入院、ステロイド治療を行う。

コメント：killer sore throat（急性喉頭蓋炎、咽後膿瘍、アナフィラキシー、扁桃周囲膿瘍、Lemierre症候群、Ludwig's angina）を念頭において除外すること。喉頭に圧痛がなければ、急性喉頭蓋炎は除外できるのではないか。（山本和利）

2012年度 学生臨床実習のための担当施設学習会

2012年度　学生臨床実習のための担当施設学習会

 

２月９日に上記の学習会を開催した。この学習会の目的は、本学５年生・６年生の臨床実習をご指導いただく施設間の交流や、指導方法などの情報交換などである。例年は年に1回程度開催していたようだが、ここ数年は諸般の事情により開催できていなかった。

今年度は久しぶりの復活開催となった。全道各地から１３病院・診療所から医師・担当事務が参加していただけた。

まず前半の９０分は、学生に比較的人気の高い３病院・診療所から学生実習の受け入れの心構えや、実際の実習内容・プログラムの準備の仕方、そこに至るまでの苦労話などを各施設30分ほどでご講演いただいた。

江別市立病院・松前町立松前病院・北海道勤医協月寒ファミリークリニックとそれぞれの病院規模に合わせた魅力的なプログラムの内容が披露された。

江別市立病院からは「教育なくして成長なし」の理念を全病院職員に徹底させて、教育（学生・研修医すべて）を病院全体で受け入れるという文化の成熟までの過程を熱っぽく語っていただいた。

松前病院からは、楽しそうに活き活きと実習する学生さん（と職員）の写真をたくさん披露しながら、１週間を通した実習内容を紹介いただいた。学生をなるべく放っておかず、いろいろとやらせて、歓待し、職員が活き活きと働いているところをなるべく見せるという強烈なメッセージをお伝えいただいた。

月寒ファミリークリニックからは、診療だけでなく地区視診やその方法論としてのPhoto Voiceなど斬新なアイデアが紹介された。COPC(Community-Oriented Primary Care)の理論的な側面も紹介いただいた。

どの演者の方も持ち時間の30分を目いっぱい使って、熱く語っていただいた。

 

しばし休憩をはさんだあと、参加者を病院規模別に３つのグループに分け（診療所グループ・中規模病院グループ・地域中核病院グループ）それぞれに演者の先生方にも議論に加わっていただき、学生実習の方法論から、導入実施までの苦労話や、評価の方法まで幅広く議論を展開していただいた。

　グループワークの時間は１時間ほど用意していたが、どのグループも議論が途切れることなく様々なテーマについて深く掘り下げることができたようであった。

 

　最後の30分で各グループから議論の内容を発表してもらったが、どのグループも同じような施設で抱える同じような課題に対して、参加者どうしで意見を言い合い、解決策を検討したようであった。

　診療所グループからは、規模が小さいため、学生の希望に対して、診療所全体で受け入れ、小回りが利くという利点がある反面、症例が季節によって偏ったり、学生の学習目標を達成できているのかどうか不安になったりするときもあるなどの意見が出された。

　中規模病院グループからは、様々な職種の働く現場を見せたり、実際に医療行為（医行為）を実際に経験させたりしている。どの程度まで学生にさせていいのかわかりにくいところもある。評価を医師だけでなく様々な職種にもさせているという意見などが出された。

　地域中核病院グループからは、医師が忙しい中、どのように実習のための時間を確保するか？医師だけでなく、他の職種も医学生の教育にかかわっていただき、病院全体で医学生を受け入れるという文化づくりを積極的に行い、医師の負担を減らすというような意見が出された。

 

　参加者のアンケートからは、学習会への満足度は比較的高く、今後も継続的に開いてほしいという意見が寄せられた。また、テーマをもう少し絞る。具体的にプログラムを作成してみて、問題点を抽出してみる・もう少し学生の評価についての議論の時間をとる・議論をまとめる時間をとる・病院規模別ではなくMixして行う。など次回に向けての有意義な提言もたくさんいただけた。非常にありがたいご指摘だと思う。

　多くの病院が参加したいと思える魅力的な学習会を目指して、来年度も開催する方向で検討したいと思う。　　（助教　松浦武志）

 

 

 

　

総合診療

１月26日、青森県立中央病院の職員研修会に招かれ「総合診療について」の講演をした。

ここでは総合診療、救急、ICU部門が一緒に仕事をしている。総合診療に対する病院職員の意識レベルを高めることが第一目標である。

自己紹介後、医療における視点の変化（地域外来医療、ＥＢＭ、地域立脚型プライマリケアの重視）を述べ、総合診療医にとってCapability（潜在能力：相手のニーズに答える能力）、臓器専門医においてはAbility（即戦力：専門領域すべてに答える）が重要であることを述べた。

医療に限らず、人は物事を単純化して解決を図ろうとする傾向がある。それを「技術的合理性」と呼ぶが、それだけで現実の問題を解決しようとしても限界がある。現実の健康問題は、複雑で、不確実で、不安定で、独自性があり、値観も様々であるからである。そのような事例数例を提示した。ジャーナーリストであるArthur W. Frankが言うように「病んだ身体は沈黙しているのではない。痛みや症状となって雄弁に語っているのだ。ただそれが言葉にならないだけなのである。」が、患者の受診実態であろう。　

総合診療医の姿勢として、「医療の利用者である患者さんの視点に重きを置く」ことにある。総合診療医の中でも多少の差はみられるが、そこで共通していることは、自分たち総合医を「日常的な健康問題に対する意志決定の専門家」「切れ目のない継続的な医療の提供者」「身近で協調性が保たれた，統合的，包括的な医療の提供者」「限られた資源を適切に活用する医療者」と規定していることである。

 現在、様々な患者さんが自分の抱える問題を診察室に持ち込んでくる。その原因を探ってゆくと、体調の不良の原因が身体よりも家族・職場・コミュニティに起因する事例に多々遭遇する。総合診療に従事する医師は、単に専門分化の対比としての統合する専門家に留まるのではなく、医療以外の分野に越境して新たな知の枠組みを獲得しながら問題解決にあたる専門家でなければならないと思っている。

総合診療医の基本モデルとなるGeorge L. Engelの提唱したbiopsychosocial model（生物心理社会モデル）を紹介し、総合診療医の特徴として、患者のニーズに「変容して応じる」こと、「曖昧さを甘受する」ことを挙げた。また最近の理論Joachim P Sturmberg  ( The Foundations of Primary Care)も紹介した。

総合診療医の生涯学習は、「多種多様」であり、「網羅型」であり、「弱点補強型」であるべきである。家庭医が扱う問題は次の４つに分類できる。

・Simpleな問題の生涯学習

「症状・所見の弱点補強」、「common diseaseのガイドラインのfollow」、「ＥＢＭ」である。これには講義で対応できる。アリゴリスムがある。必要なこととして84項目が挙げられており、家庭医は15分間何も見なくても説明できることが必要である。

・Complicatedな問題

（simpleな問題×ｎ）である。これらを講義することは難しい。解答が無限にあるからである。対応のコツは存在している。「病院の症例カンファランスへの参加」、「エキスパートへの相談」、「ソーシャル・ネットワークでの相談」等で対応するとよい。外部の施設を利用する方法もある。

・Complexな問題

（simpleな問題×ｎ）に留まらず、問題がさらに複雑で、個別性が非常に強い。文献を検索すると世界中で２つの大学だけがこの問題を研究しているに過ぎない。これに対応するには「心が整えられる」かが重要である。自分が巻き込まれないように意識しなければならない。Greg Epsteinが提唱するMindful practitioner（禅の概念）が参考になる。Mindful practitionerは事故を起こしにくいという。このような人は次の4要素を併せ持つ。１）注意深い観察者である、２）批判的・分析的好奇心（わからないことを尊ぶ、若い人に頭を下げられる）がある、３）ビギナー精神（そういう考えもありますよねという気持ち）を持つ、４）存在感（たち振る舞いに信頼感がある、安心できる）がある。

・Chaoticな問題

この問題は将来どのような結末を迎えるか予測できない。終わってみてはじめて結論がわかることがほとんどである。これに教育法があるのか？「複雑さを表現する語彙の獲得」が重要で、看護、心理学、哲学等から借用する必要がある。「チーム・マネージメント」が必要である。一人ではできないという思いに至り、努力しても医療者を挫く事例が多いからである。必ずしも解決する必要はないのだ。Stabilizingを目標とするとよい。「地域の様々な医療保健福祉リソースの開拓」が重要で、いろいろな人を知っていることと役立つ。困ったら地域に相談してみるとよい。「患者中心のコミュニケーション力を磨く」べきである。

最後に総合診療医が外来で遭遇した複数の事例を紹介し、患者の背景を重視する医師の診療の仕方に理解を求めた。

 

講演終了後、たくさんの質問が出され、懇親会でも、青森県人の受療行動について熱い議論がなされた。（山本和利）

CRPで肺炎のリスクを評価できるか？

肺炎と診断され、入院まで決まった高齢患者（CURB65：2点、CRP:1.5mg/dl）が入院を拒否して帰宅してしまった。

CRPが高くないので心配は不要だろうか？

肺炎のリスクをCRPで評価できるという論文を発見した。信用してよいものだろうか？

 

James D. Chalmers, et.al. C-Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in Community-acquired Pneumonia. The American Journal of Medicine (2008) 121, 219-225

 

背景

C-reactive protein (CRP)はinterleukin-6に反応して肝臓で合成される。CRPで市中肺炎の重症度を判定できるのではないかと考え研究を行った。

方法

教育病院で2年間の前向き研究。入院時と4日目にCRP を測定。 転帰は30日後の死亡率、気管挿管率、その他合併症等。多変量logistic regression.で解析。

結果

570 名が参加。 30日目の死亡率は9.6%.であった 。　CRP値が低い群（10 mg/dL 以下）の30日目の死亡率の odds ratio [OR] 0.18; (0.04-0.85),気管挿管のOR 0.21; 0.14-0.4),複雑肺炎 のOR 0.05;( 0.01-0.35)であった。4日目の CRP が50% 以上低下しない群の30日目の死亡率OR 24.5; (6.4-93.4), P _.0001;

気管挿管のOR 7.1; (2.8-17.8), 複雑肺炎 のOR 15.4; (6.32-37.6)であった。

結論

CRP値が低い群（10 mg/dL 以下）の30日目の死亡率、気管挿管率、複雑肺炎 への移行率は低かった。

4日目の CRP が50% 以上低下しない群の30日目の死亡率、気管挿管率、複雑肺炎 への移行率は高かった。

CRP値単独で市中肺炎のリスク評価となり得る。

 

文献を批判的に吟味してみよう。

Cohort論文の批判的吟味
Ａ．妥当性	はい/いいえ/不明
１．疑問が定式化されているか？ Ｐ：市中肺炎患者で E：CRP値が低い群と Ｃ：CRP値が高い群で Ｏ：30日目の死亡率に差があるか	はい
２．前向きコホートは後ろ向き研究より強力？
３．対象群とコントロール群とは研究開始時に、関連する要素は類似しているか（性別、年齢、社会階級、喫煙）？	2群に分けて比較していない。
４．すべての参加者が適切に数えられているか？ ・追跡率が80％を超えているか？ ・割り付け通りに分析（intention to treat）されているか？	はい   割り付けではない
Ｂ．結果は何か
5．治療効果の大きさは？ ・どんな転帰を測定したか？ Odds比、ＲＲ、ＲＲＲ、ＡＲＲ	Odds比で記載。 0.18,0.21, 0.05と有意な差を認める。
９．どのくらい正確か？ ・95％信頼区間	記載されている
Ｃ．結果の関連性は？
10．眼前の患者とこの研究への参加者は類似しているか？	参考にはなる。

 

＜バイアス等の問題点＞

・既にCURB65という臨床指標がある。それよりも優れた評価指標ではない。

・CRPは肺炎等の感染症以外の疾患に罹患しても上昇する（特異度が低い）ので、CRPを目安に治療をしよとすると安易に広域スペクトラム抗菌薬を使いかねない（岩田健太郎氏）。

・CRPは罹患後36-48時間後にピークを迎えるので、入院の指標としては不適切である。

・CURB65で評価すればよい。

・最近ではprocalcitoninの1-3日間モニターし、その解析が注目されている。

・重症肺炎を扱う施設では、CRP値が低い群（10 mg/dL 以下）でも19%死亡しているという報告がある。

 

＜クリニカル・パール＞

安易にCRPだけを肺炎患者のリスク評価に使うことは危険である。CURB65等の臨床指標を第一にして、あくまで参考にとどめるべきであろう。