内科生涯教育講演会(2)

日本内科学会北海道支部主催の第48回生涯教育講演会、午後の部。

名古屋大学今井圓裕氏『ネフローゼ症候群の新しい診療指針』

■コホート研究

・巣状分節性腎症；ステロイド抵抗性が60％、パルス・免疫抑制剤が必要、LDLアフェレーシスが有効、日本人の予後は意外とよい。膜性腎症：60％は緩解する。

・微小変化型は再発しやすい。

・死亡例は感染症が原因。過剰な治療が影響。

・ステロイド糖尿病が起こってしまう。

■診療指針

・タンパク尿＞3.5ｇ/日（尿たんぱく/尿クレアチニン比＞3.5g/gCrでもよい）、浮腫、血清アルブミン＜3.0ｇ/dl、脂質異常症。

・思ったよりもステロイド、免疫抑制剤が長期に使われている実態が判明した。

・病態機序としてoverfilling仮説が有力。遠位尿細管でのNa再吸収が亢進。

・治療は、塩分制限：6g/日以下、利尿剤の治療、アルブミン静注は可能な限り避ける、RAS阻害薬を使用。スタチンを使用するかどうかは腎症のタイプによって異なる。

・DVTの予防のためにワーファリンを用いるが、アスピリンについては意見が分かれる。

・膜性腎症の10％に悪性疾患がある。IgGの沈着、足突起のフォスホリパーゼに抗原抗体反応がおこる自己免疫疾患である（日本人では50％）。抗体を減らせば治る。日本人はタンパク尿が少ない。ステロイドパルスは行わない。シクロスポリンを用いる。

・シクロホスファマイドを使用すると、膀胱がんが増える・

・肺炎球菌ワクチン使用、結核のスクリーニング、ニュモシスチス肺炎予防にST合剤を集に2回投与。

・微小変化群：ステロイドが有効だが、パスル療法は不要。再発が多い。

・膜性増殖性腎炎：HCVが関与。確実な治療法はない。

 

九州大学高柳涼一氏『副腎疾患の最近のTopics』

■原発性アルドステロン症は高血圧の3.3-10%。

・スクリーニングは安静30分後のレニンとアルドステロンを測定。PAC/PRA>200で判定。

・Kチャンネルの体細胞遺伝子変異があることが判明。

■副腎不全

・治療はコートリル朝15mg、夕10mgが一般的。徐放錠が開発された。体重が低下し、血圧が低下した。

■急性副腎不全

・原因はストレス、ステロイドの中断、感染症[63－75％]。

■褐色細胞腫

・悪性：10％、副腎外：10％、家族性：10％。MIBGに10％が陰性。

・遺伝性褐色細胞腫・パラガングリオーマ症候群

コハク酸脱水素酵素の遺伝子変異を発見。高率に悪性化しやすい。20－30％が遺伝性であろう。転移がないと悪性・良性の区別がつかない。

■副腎偶発腫瘍

・非機能性；50％。直径＞3cm、副腎シンチ取り込み抑制は悪性の可能性が高い。

■subclinical Cushing症候群

・70歳にピーク。女性に多い。肥満、高血圧、糖尿病、脂質異常を伴う。術後の改善率は60％である。骨折有病率はオッズ比7.3。手術群に悪化例はないが、非手術例では糖尿病、高血圧が悪化している。手術の長期予後はよい。

（山本和利）

内科生涯教育講演会(1)

9月9日、日本内科学会北海道支部主催の第48回生涯教育講演会に参加した。

 

昭和大学二木芳人氏『感染症の診断と治療』

■難治下する感染症

背景として、医療の進歩により延命、生命維持療法の進歩、医療の場の変化、脳死下移植が増加、骨髄移植が年間4000件を超える、リウマチにおける生物学的製剤、人口の高齢化、様々な合併症（糖尿病、ＣＯＰＤ、誤嚥性肺炎）等が挙げられる。肺炎死亡が第3位になった。医療。介護関連肺炎の治療ガイドラインができた。

■耐性菌の話題

・多剤耐性菌（アシネトバクター）の院内感染、「ＮＤＭ１」新耐性菌を確認（インドから発症）、どんな薬剤も壊すメタロβラクタマーゼが話題となっている。

・インテグロンという複数の耐性遺伝子を効率よく取り込むことができる機序がある。

市中感染に抗菌薬耐性菌が増加している。

・市中感染型ＭＲＳＡ感染症が若年者の皮膚感染が増えている。米国では大流行している。

・市中肺炎では、肺炎球菌、インフルエン桿菌、モラキセラ菌、マイコプラズマ菌、Ｃ.pneumoniaeで95％を占める。

・マクロライド薬耐性マイコプラズマが増加している。大人はテトラサイクリンを第一に使う。小児にはニューキノロンを使用は控えること（耐性菌をつくらないため）。マクロライドを使うなら高容量を使う（800mg-1000mg/日）オーグメンチン、フロモックスは大量に使えばかなり有効である（下痢を起こしやすい）。クラリスはインフルエンザ桿菌に耐性が多い（ジスロマックは大丈夫）。

・濃度依存的殺菌：キノロン（一度に大量に投与すること）。

・経口抗菌薬を広範囲に少量を長期間使用することが耐性菌を増やす元凶である！

 

高知大学横山彰仁氏『慢性気道疾患の診療』

■概観

・ＣＯＰＤと気管支喘息。若いうちは喘息。年取るとＣＯＰＤ．ＣＯＰＤに対する認知度が低い。認知度を上げるために健康日本21に取り上げられた。

・定義：タバコ暴露、気流閉塞、不可逆なもの。

喘息は喘息症候群と呼んだ方がよい。症状の強さと好酸球性気道炎症と程度の2つの要素で診る。喘息とＣＯＰＤは同じ疾患群という「オランダ仮説」がある。どちらか不明のときは喘息として吸入ステロイドを使用すること。

■診断

・ＣＯＰＤは進行性であるが、早期には気付かない。陸で溺れるような辛さがある。タバコに弱い人は早期に禁煙が必要である。症状や画像による診断は遅い。早期発見には肺機能検査がよい。1秒率が70％以下。「肺年齢」という機器が販売されている。

■治療の考え方

・喘息はコントロール状態によって治療する。最小限の薬剤でコントロール状態を維持し、将来のリスクを避ける。まず、吸入ステロイドを使う。

・ＣＯＰＤはいつでも治療可能な疾患である。禁煙、インフルエンザワクチン、併存症の管理が重要。β作動薬よりも先に抗コリン薬を使う。進行したＣＯＰＤは増悪をきたす。1秒量＜50％、過去に増悪がある例は危険。増悪時のＡＢＣ.抗菌薬（Ａ）、気管支拡張薬（Ｂ）、全身ステロイド（Ｃ）

■全身を診る

・３つ以上の併存症があるものが50％。鼻炎、ＧＥＲＤが多い。50歳で1個、65歳で2個。全身性酸化ストレス。糖尿病、心血管疾患（潜在している）、肺炎・肺がん、筋力低下、骨粗鬆症、抑うつ。死因として心血管疾患が多い。頸動脈の動脈硬化が進んでいる（タバコで肺と血管を傷める）。予後を悪化させる。

・ＣＯＰＤの30％に心不全がある。心不全の30％にＣＯＰＤがある。選択的β1ブロッカーは安全である。吸入β２刺激薬の使用は要注意である（抗コリン薬がよい）。

■質問

・吸入ステロイドは肺炎のリスクを増す。

・一過性の喘息様症状に吸入ステロイドを使ってもよい。

・喫煙者で呼吸器症状がある患者には、一度呼吸機能検査を勧める。(山本和利)

震災支援

宮城県南三陸町の公立志津川病院への支援に参加した。震災からすでに1年半近くがたとうとしているが、震災当時は「何か力になりたい」と強烈に思いつつ、自らの周囲の状況などから現地での支援ができず非常に歯がゆい思いをしたことを思い出した。報道などでも震災関連のニュースは次第に数が少なくなってくる昨今であるが、いまだ復興とは程遠い現地の状況を見るにつけ、やっと当時の思いにこたえられる機会を得ることができ、使命感に満ちて現地に赴いた。

この病院は震災の際、4階まで津波が押し寄せ、多くの入院中の患者さん、そして、職員も犠牲になった病院である。現在、南三陸町では居住地の高台移転をすすめており、海沿いの平野部は危険区域に指定され、建物などの建設はできなくなっている。

震災前、入院・外来とも担ってきた病院であるが、現在は南三陸町の高台に仮設の診療所を建設し、南三陸診療所として外来機能を担い、入院機能は、そこから車で40分程度の宮城県登米市内に閉鎖された病院を間借りして、入院機能を担っている。そのため、2か所に職員を配置せねばならず、もともと医師不足地域であったところがさらに医師不足に陥り、現在全国各地から応援の医師が駆けつける状況となっている。また、間借りの病院建物であるため、診断・治療機器にも制約があり、また人手不足などから、夜間になると簡単な採血や胸部写真なども撮れないなどの制約も多い。しかし、そういう不利な条件の中でも可能な限りの医療を提供する訓練を受けているのが、総合診療科の真骨頂である。五感をフルに使って診療にあたった。

私の任務は、前半3日間の病棟診療と当直（1日）と最終日の診療所外来診療（+当直1日）であった。入院病床は35床程度で、内科の患者は20人程度であった。多くは80歳を超えた高齢者で病名も「脳梗塞後遺症」「誤嚥性肺炎」「心不全」「偽痛風」「胃瘻増設」「社会的入院」「結核」などであった。日本の高齢化社会の縮図を見るようである。幸い私の担当の期間に大きく急変する患者さんはいなかったが、状態が悪化した際は救急車で1時間程度の石巻や気仙沼市に搬送するようである。ここ北海道でも地方の病院から地域中核病院まで救急車で2-3時間というのはざらにあるので、その時間そのものには驚かなかったが、日本中どこにでもありうる話なのだと実感として納得した。

診療所の外来・当直では、アルコールがらみのトラブルを抱える人が多い印象であった。震災後、家族を失い、家を失い、一人仮設住宅に入居しても、仕事がなく、未来への展望もなく、気を紛らわすためにアルコールに頼る人がかなりいるようだ。健診を受けて、肝機能障害から病院を受診する人はまだいいが、夜間、酒に酔い動けなくなり道端に倒れているところを発見され、救急搬送される人もいる。そのような場合、医学的治療としては、補液を行い意識の改善を待てばいいのであるが、そのような場合は、うつ病などの精神的な病を抱えていることがほとんどである。そこへ適切にアプローチをしなくてはならないが、短期間の滞在しかできない自分にいったい何ができるのだろうかと考えさせられた。

診療所を担っている職員の方々も、震災で大きなダメージを負っている。町内の開業医院は津波で全て閉院となったようだ。現在町内ではこの診療所が唯一の医療機関で他の患者さんも非常に多い。アルコールの問題を抱える患者さんに適切に専門的な医療を提供する余裕は正直ないだろう。どうしたらいいのだろう？

震災後、新たな建物ができ、道路ができ、「物」の復興は目に見えてわかりやすい。しかし、「心」の復興は、わかりにくいし、新たに作ればいいというものでもない。時間をかけてゆっくりと手当てしていくしかない。その解決策に妙案はいまのところない。

復興の長い長い道のりのほんの一部が始まったにすぎないのだろう。今後も出来うる限り力になっていきたいと心に強く思った1週間であった。（助教　松浦武志）

 

自治医大関連連絡会議

8月25日、札幌市で行われた自治医大関連連絡会議に参加した。

はじめに北海道保健福祉部の田中宏之医療政策局長の挨拶。

自治医大皮膚科出光俊郎教授から自治医大についての近況報告があった。40周年記念式典があったこと。地域医療研究支援チームの説明。入試制度変更の説明。入学定員123名。教育研究棟が建った。大学リニューアル基本構想の説明。

地域医療振興協会の富樫政夫事務局長からの説明。設立26年目。病院の運営が主。57施設。病院25．県によって会員数の差が大きい。卒業生の45％が参加。この1年間で7施設増加。後期研修は101名居る。フライング・ドクター・システムを開始。さいたま看護学校開校。様々な活動の説明。十勝いけだ地域医療センターの冨田武男事務部長の説明。

夏季学生実習の報告。稚内・利尻島斑、羽幌・焼尻斑、厚岸斑、松前・江差斑の4斑から実習内容を報告。それを受けて、出光俊郎教授が講評をされた。地域医療が多くの人たちによって支えられていることを強調された。

北海道保健福祉部医療政策局の奥山盛参事から北海道医師養成確保就学資金等貸付制度の概要について説明があった。総計120名の学生が貸し付けを受けている。

卒業生との意見交換。山本は例年の如く「自治医大卒業生と北海道地域医療特別推薦枠卒業生との協働システム構築」を訴えた。各自所属する施設・地域の医療事情を説明された。特に利尻島の難しい医療状況が話題の中心となった。（山本和利）

2012年度Advanced OSCE

8月25日、札幌医科大学6年生を対象に2012年度Advanced OSCEが実施された。

当教室からは2名が参加。例年同様に６列、４課題。4グループに分けて実施。内容は少しずつversion upされ、音源や画像も評価に取り入れている。学生、評価者、模擬患者に遅刻者、欠席者もなく、半日で無事終了することができた。

年々事務の方々の関わりが増え、事前の評価者講習会、模擬患者講習会が充実してきている。評価者マニュアル、評価表、当日の配置表、実地要綱なども整備された。

8月28日に講評を行い、8月30日まで再試の予定である。(山本和利）

江別市立病院の総合内科カンファランス

8月23日、名古屋大学の鈴木富雄先生を迎えて行われた総合内科カンファランスに参加した。

症例検討として、『関連する既往のない80歳台女性が、3年前からの序々に悪化する間欠的頭部違和感を主訴として外来を受診した』事例を提示。

ここで鈴木先生から学生、研修に質問し、話を進めてゆく。慢性硬膜下血腫、片頭痛、脳腫瘍、脊髄腫瘍、アルツハイマー病、頸部疾患の可能性が挙がった。

高齢者と間欠的がキーワード。

「家族構成、痛む部位、頻度、増悪・寛解因子、随伴症状、既往歴、薬剤歴が知りたい。」

事例は、2－3年前に間欠的な頭部違和感が出現。仰臥位安静で改善。座位で悪化。

研修医が思いついた疾患：「頸部の疾患、起立性低血圧、低髄圧症候群、BPPV，偽痛風、髄膜炎、脳血管の狭窄」

詳細な病歴：頭部違和感は座位で読書、手作業で出現する。安静仰臥位安静10分で改善。もやもや、だるい感じ、全身倦怠感、放散痛なし。眠気を伴う。症状が出現すると何もする気がならない。起床直後、夕方に出現する。

「姿勢が問題なのか、作業が問題なのか」「日内変動が激しい？」

陰性所見：めまい、拍動性の頭痛、立位で出現しない、首の動きと無関係、眼前暗黒感、動悸、胸痛、頸部痛、両肩痛、発熱、関節痛、

「感染症や炎症性疾患ではない」という印象である。「座位で症状が悪化し、立位ではでない」という点で、解剖学的な違いを検討したが、いまひとつ明確にならない。

既往歴：未破裂動脈瘤、腰痛、脂質異常症、内服：ＮＳＡIDｓ，クレストール

身体所見：意識清明、やや肥満体形,座位BP;113/63mmHg,HR;56/m,RR:12/m ,SaO2:96%、他に特記すべき所見なし。

検査は「電解質、甲状腺ホルモン、ＣＢＣ,生化学検査、血糖値、ＢＮＰ,頭部ＣＴ，赤沈、ＥＣＧ，胸部ＸＰ」を行う。

軽度大球性貧血、ＣＲＰ:0.5，心電図：左軸偏移、胸部ＸＰ：大動脈蛇行（年齢相応）、胸膜肥厚。起立性低血圧なし。左右の頸動脈狭窄なし。

 

鑑別診断「脳脊髄液漏、脳腫瘍、髄膜炎、脊髄腫瘍、・・・」

 その後、うつ傾向あり。発熱37.5度、頭重感に変わる。ESR:50/h

80歳台女性

＃１　3年前から徐々に悪化する頭重感、抑うつ

＃２　1か月前からの微熱

＃３　起床時の手指のこわばり

＃４　赤沈・抗核抗体高値

＃５　ＲＦ．ＣＫ基準値内

ここまで、2時間15分で辿り着く。リウマチ性多発筋痛症にしては、赤沈の値や髪結い動作、帯締め動作ができることなど典型的ではないという意見が多かった。

担当医が下した「最終診断」はリウマチ性多発筋痛症であった。プレドニン少量が奏功したそうだ。

初診時とその後の経過を追うことによって変化してゆく症例で難しかった。「頭痛が座位で悪化、立位で悪化しない」で振り回された。

研修医との質疑応答を中心とした笑いの絶えないカンファランスであった。（山本和利）

第24回家庭医療学夏期セミナー

8月4・5・6日の3日間に熱海市で行われたプライマリ・ケア連合学会の第24回家庭医療学夏期セミナーに参加してきました。

例年このセミナーは日本全国のプライマリ・ケアや地域医療に興味のある学生さん達が集まり、合宿形式で様々なワークショップや講義を受けて学んでいきます。

 会場のニューウェルシティ湯河原は、大変立派なホテルでした。

 今回は北海道プライマリ・ケアネットワークの紹介のポスターセッション参加と、「医療コミュニケーション」についての講義を行って来ました。こうした広報活動や講義を通じて興味のある学生さんに北海道の地域医療について知ってもらいながら、将来的に北海道の地域医療の参入予備群を形成することがねらいです。

「医療コミュニケーション」は大学内で講義資料として纏めてきたものを学生、初期研修医向けに作りなおしたものです。今回はセミナー向けで対象者は合宿中の20歳前後の若者たちということで、彼らの最大の関心事である「恋愛」と「医療」を絡めながら、対人コミュニケーションの共通の基本(心理・言語的/非言語的コミュニケーション・職業的なコミュニケーション背景)について解説しました。内容については前日まで利尻当直中の松浦助教と遠隔インターネット会議を使ってかなり吟味し、練り上げたお陰で大変好評でした。なにより「札幌医科大学に入学すればこのような面白くてためになる講義が聞けるのか」と言われた事は講師として大変嬉しかったですね。

ポスターセッションは北海道からは当ネットワークも含めて4施設が参加していました。皆それぞれ人員を繰り出して熱心に説明とリクルート活動をやっていました。ポスターも今回に向けて旧来のポスターを刷新するデザインにしたのですが、当日貼りだしてみると、大事な所に誤字発見・・・・。画竜点睛を欠くというか・・・さらにスタッフは自分一人だったので、セッションの後半は講義の準備に重なってしまいました。このあたりを反省材料にして次回はより良いものにしたいと考えています。

夜は夕食後に学生さんと膝を付き合わせて懇談会を行い、進路の相談に乗ったり、ゆっくりと温泉に入ったりしながら親睦を深めることができました。今回私は初参加でしたが、我々の世代では想像も出来なかった全国規模の学生セミナーを、ITなどを駆使して組織化し運営している行動力と熱意には大変刺激を受けました。指導医側としても、彼らを惹きつける事ができるように精進して行かなければならないと気持ちを新たにしました。

将来この夏期セミナーで出会った若者たちの中から、北海道の地域医療に来てもらい、共に働く人材が出てきてくれる事を願ってやみません。（稲熊良仁　助教）