米と肉

『歴史のなかの米と肉』（原田信男著、平凡社、1993年）を読んでみた。

日本の食生活の基本は「米と魚」である、というのが日本史のシナリオだそうだ。米作りを基本とする農民と、狩猟による肉食を前提とした狩猟民という構図が対立関係にある、と長い間意識され続けて来た。なぜ米が貴重な食物とされ尊ばれたのか。なぜ日本人が肉を食べなくなったのか。

本書は、中世に米が肉を駆逐してゆく過程や、天皇と差別や国家との関わりについて検討している。（天皇＝聖、被支配者＝穢れ）

福沢諭吉が肉食を勧め、森鴎外が米を中心とした日本食を勧めたそうだ（精白米を多用したため陸軍における戦場での脚気死亡者を増加させてしまったが・・・）。

歴史を遡ると、縄文時代は漁業。肉食する素材は鳥以外には鹿（カノシシ）と猪（イノシシ）。弥生時代に米が加わる。食料家畜も加わる。王権（天皇）の正統性の強調に際して米が登場し、米を頂点とする農作物に国の基本が置かれ、海と山の魚介や鳥獣が従とされた。これは神話や祭祀から確かめられる。仏教の伝来後、その殺生禁断の思想が徐々に広まり、肉を否定して米を重視する政策が選択された。そして、肉食が穢れと結びついた。米の収奪を基本とする幕藩制国家の政策は、確実の米の生産を増大させていった。肉食に基づく差別論が江戸時代でも展開された。

地域で見てみよう。北海道と沖縄には、米を至上のものとする価値観が根付かず、肉の禁忌が存在しないと同時に、日本の枠内からも除外されていた。肉の禁忌がないところには（天皇の勢力が及ばない場所）差別が存在しなかった。

料理史として米と肉に言及した部分も興味深い。「何を食べるか」のなかに日本の歴史、思想が脈々と流れていることがよくわかる。（山本和利）

金沢大学講義

9月29日、金沢大学総合診療部の講義を依頼され、4年生に「プライマリケアと家庭医療」の講義をした。当日、朝5時半に自宅出発。

正規の講義では、自己紹介をした後、これまで関わってきた事例を交えながら、医療のパラダイム変化、家庭医療学の歴史 、家庭医療学の基本原理（総合医・専門医を巡る勘違い、受療行動、コミュニケーション技能/医師・患者関係、癒しのプロセス、患者中心の臨床技法、予防と健康増進、家族と病気）等を話した。
本年の学生さんの反応は大変よく、そのためか私の方も熱の入った講義になった。感想を読むと好意的なものが多く、総合診療に対する理解が深まったという意見が少なからずあった。

終了後、総合診療部の研究室に場所を移し、大学院生の研究発表を聞き、それに対するフィードバックを行った。テーマは「医師に対する患者・住民の信頼評価」についてであり、400名からのアンケート結果を分析したものである。北大文学部と京大総合診療部の先行研究を土台にした多変量解析研究であり、レベルの高いものであった。

さらに正規の授業終了を待って、学生有志を募っての「北海道の医療の現状と総合診療」という講義を行った。正規の授業を聴講した4年生のうち、10数人が参加してくれた。昨年も参加してくれた医学部3年生の相馬麻由子さんと看護専攻の大久保咲貴さんが駆け付けてくれた。そして昨年の医学展で行った「地域医療ブース」の報告書を届けてくれた。私の紹介した地域視診や地域マップが盛り込まれており、私の話も引用されていた。カーラー印刷でうまく写真を取り込んだ立派な報告書である。

講義の後、「これからの地域医療はどうあるべきか」ということで学生さんたちと意見交換を行った。若者らしい情熱のある意見が多くだされた。地域医療に関わってみたいが、今の医師や住民の臓器専門医に寄せる信頼の大きさ（その裏返しである総合医を受診することの不安）から、簡単に自分たちから地域（総合診療・家庭医療）に飛び込めないという葛藤も感じ取れた。その通りであろう。行政による制度としての取り組みが必要である。今の若者は捨てたものではないというのが正直な感想である。若者から元気をもらった。彼らに夢を託したい。（山本和利）

大津波と原発

『大津波と原発』（内田樹、中沢新一、平川克美著、朝日新聞出版、2011年）を読んでみた。

東日本大震災1カ月後に行われた鼎談を出版したものである。「天災である津波と原発事故は全く異なる事象である」という共通認識から鼎談は出発する。

天災に対する対処法はわかっているが、原発事故に対する対応がわからない。日本の首脳部はそれに対して場当たり的なブリコラージュで対応していることを批判する。

命に関わる問題なのに経営効率が優先され、心ある科学者の提言が無視されてきたことを問題視している。

宗教学者の中沢氏は原発を神学問題ととらえて発言している。さらに原発反対を核とした「緑の党」を立ち上げたい、また首都機能が分散され、札幌、大阪、博多がこれから重要な場所になっていくと述べている。

来るべき未来モデルは、また復興の基本思想は、どうあるべきなのか。課題は多い。

災害後の発想として、「贈与」（ボランティアの発想）が重要になるということは三者とも一致した意見である。

長期的な視野で、日本全体を考える政策（医療はもちろん）が求められていることを痛感する。この本の著者たちが日本においては本流ではないこと（異端）が一番問題である、と感じるのは私だけであろうか。（山本和利）

ハーフ・ザ・スカイ

『ハーフ・ザ・スカイ』（ニコラス・Ｄ・クリストフ、シェリル・ウーダン著、英治出版、2010年）を読んでみた。女性の待遇改善を訴える本である。

冒頭、一人の少女の話が掲載されている。純真な少女が騙されて国外の売春宿に売られる。やっと逃げ出して警察に向かうが、不法移民として逮捕された。1年間の服役後、本国に送還されるはずが、警察官が人身売買業者へ譲り渡し売春宿に売り飛ばされた。その後、故国に帰って教育とマイクロローンを受けて自立して商売をしているという。

この後のページで、たくさんの女性が虐待されている例を提示している。そして、教育を受けて、逆境を越えようと闘う事例も示される。

妊婦の死亡がまだまだ多い。母体の死亡原因を求めると次の４つが挙がる。
１） 身体的要因
２） 学校教育の欠如
３） 農村部の医療体制の不備
４） 女性蔑視

毎年、中国では39,000人の女児が命を落としている。原因は親が女児に男児のようには医療を与えないからである。統計上多くの国で男女比に違いがあり、これは約1億700万人の女性が地球上から姿を消しているとアマルティア・センが指摘している。

この状況を変えるために、３つのプロジェクト、１）世界中の少女を教育する、２）貧困国にヨード塩を供給する世界的な取り組みに資金を拠出する、３）産科瘘を根絶する、を挙げている。

本書の主張を抜粋すると次のようになる。
「女性のエンパワーメントは教育から始まる。」
「女の子を教育するのは、一つの村全体を教育することなのだ」
「マイクロ・クレジットが女性の地位を向上させる」
「女性の政治参加が子どもの命を救う」
「女性のエンパワーメントは、経済的生産性の向上と乳児死亡率の低下に貢献する。また健康状態、栄養状態の改善にも貢献し、さらに次世代の教育機会を増大させる。」（山本和利）

現代文明論講義

『現代文明論講義』（佐伯啓思著、筑摩書房、2011年）を読んでみた。

マイケル・サンデル氏に刺激された訳ではないと断ってあるが、京都大学の学生に対して行った講義（対話）を出版したものであり、サンデルの講義に似た内容ではある。（はじめから出版することを計画している）。ニヒリズムに陥った風潮に抵抗したい、すなわち、考えてもしょうがないので世の中の流れを掴んでそれに乗るしかないという姿勢を改めたい、自分で考えるということを取り戻したい、と思って書かれた本である。

はじめにニヒリズムについての講義が掲載されている。ニヒリズムとは最高の諸価値（命を賭けても惜しくないもの）の崩落である。強者が弱者を支配する。そうなると弱者は当然面白くない。そこで弱者は強者に対してルサンチマンを持つ。弱者は武力では強者を倒せないので、徒党を組んで一つの正義を打ち立てている。近代社会の理想は、弱者のルサンチマンから生み出された。ニーチェはこのルサンチマンの概念をさらに拡大し、キリスト教も同様の原理によって成り立っているとした。人間が人間を支配するという状態を嫌ったため神というものを作り出した。神に対して人間は服従するようになる。そうすると人間は神に対してルサンチマンを常に持つ。神は絶対者なので殺して関係を逆転させることができない。そこで現生における人間の欲望を押さえつけ、来世において救われるという物語をつくる。そうはいっても、これは虚構であると薄々感じているので本当の意味で信ずることができない。結局、価値があると思われたものが虚構であると知り、価値を崩落させることになる。これを乗り越えられる「超人」をニーチェは想定した。徹底した価値崩壊後に「超人」が価値を定立できるとしたが、それも難しい。なるほど、「神が死んだ」とはこういうことだったんだと理解できるようになった。

第二講からは学生の討議が掲載されている。
「民主党政権はなぜ失敗したのか」事業仕分についての否定的な意見（成果主義であり、長期的視野に欠ける）、天下りの是非等が論じられている。二大政党制が有効ではないのではないか。実は、世界は二大政党制が主流ではない[米国、英国くらい]。日本には対立する階級も考え方もない。だから似たような政策しか出てこない。マニフェストは政治家のスケールを小さくするそうだ。不測の事態に対応できないから。民主党政治はマニフェストに縛られ過ぎている。政治主導という旗印の下、官僚との調整の場を失くしてしまった。民意という幻想。

「政治家の嘘は許されるか」民主主義と政治とはレベルを異にする。民主主義とは多様な価値観を集約する手続きである。公的な次元というのは体のいい嘘である。日本の憲法第9条は壮大な嘘である。民主主義はいいけれど、嘘をつかざるをえない。民主主義とは多数派による専制政治である（アレクシス・ド・トクヴィル）。民主主義がうまくゆくためには民主主義的でないような要素をうまく取り入れなければならない。

「尖閣諸島は自衛できるか」過去に日本人が住んでいて日本領土として登録させている尖閣諸島が無人島になった。1970年代に海底油田がありそうだという話になって、中国が自分の領土と主張し始めた。守るということには厄介な問題が付きまとう。

その他に、「なぜ人を殺してはいけないのか」「沈みゆくボートで誰が犠牲になるべきか」
「主権者はだれか」も討議されている。

最後に、ニヒリズムを乗り越えられるのか、それに向かって日本思想にその可能性があるのだろうか。

世の中の風潮をニヒリズムで説明しており、こんな考え方もあるのかという意味で、非常に参考になった。ニーチェの主張を理解する早道かもしれない。（山本和利）

指導医講習会

9月24、25日、第7回NPO北海道プライマリケアネットワーク指導医講習会にチーフタスクフォースとして参加した。当日、会場である札幌医大で7：00から打ち合わせ。受講者は14名。

まず山本和利の挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。好きな項目には子育て、料理、お酒、ビールなどが挙がっていた。

続いて尾形和泰氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を150分。教育のタキソノミー、一般目標（GIO）、行動目標（SBOs）の説明。途中、二人一組になって、相手の専門領域の教育目標を作りあって評価し合う作業をしてもらった。これは新しい試みで、大変盛り上がった。新しいカリキュラム・モデルを紹介。教育方略のSPICESモデルを紹介。学習方略、学習環境について言及（人的資源、物的資源、時間、場所の使い方）。ここで、二人一組で作ってもらった教育目標をどのように実践するについて方略を考えてもらった。続いて評価の仕方（形成的評価、包括的評価）を紹介。評価しようとするタキソノミーと評価方法を紹介。最後にＲＵＭＢＡ（real, understandable, measurable, behavioral, achievable）を強調して、セッションを終えた。

続いて、川口篤也医師の主導で「ＳＥＡを用いたプロフェッショナリズム教育」セッションを行った。なぜプロフェッショナリズムなのか、を解説。「新千年紀のプロフェッショナル憲章」を紹介。「家族旅行を半年ぶりに家族サービスを計画。出発直前に肺炎入院中の患者が急変したと連絡が入った」さあ、あなたならどうする。モヤモヤ領域をどう教育するか。背中を見せながら振り返ることの重要性を強調。行為中に省察し（独自で）、事後に省察し（チームや同僚で）、未来につなげる（reflection in action→on action→for action）。事例をＳＥＡ形式にして提示。その後、各自にＳＥＡを書いてもらった。感情面に焦点を当てる。各グループの中で興味深い例を一つ選び、それについて討議した。非難されないという雰囲気がよかった、と受講者の声。

記念撮影（参加した証拠）。

昼食後、札幌医大松浦武志助教の主導で「ＳＥＡを用いたヒアリハット・カンファレンス」セッションを行った。はじめにリスク・マネジメントについてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。その後、濱野貴通研修医の事例「持続する嘔吐を呈する高齢女性」を通じてヒアリハット・カンファランスを実演してもらった。クリニカル・パール：「謳気、嘔吐に神経所見があれば頭蓋内病変を疑う。検査前確率を高める因子として、高血圧の既往、抗凝固剤の内服、加齢などが挙げられる。意識障害の合併症を疑った場合には、頭蓋内病変と全身性疾患とを分けて考えることが重要である。その際、血圧値が参考になる。家族からの情報は何よりも重要である。」。最後に自分の施設でＳＥＡセッションを行うにはそうしたらよいかをグループで話し合ってもらった。

続いて、八木田一雄氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。3人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の3シナリオ）。

続けて臺野巧医師の主導での「実践的研修評価」は、3シナリオを準備していずれか1つのシナリオに沿ってロールプレイを行った。まず「評価をしないで教育するのは、味見をしないで料理をするようなものだ」というスライドを提示。最初に初期研修医評価のための指導医会議（指導医、看護師長、看護主任、ソーシャルワーカー、等）を模擬体験した。患者ケア、医学知識、症例に基づいた学習とそれに伴う向上、コミュニケーション技術、プロフェッショナリズム、システムに応じた医療、の6項目について評価をしてもらった。

続いて、場所を変えて「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道庁の杉澤孝久参事が講演された。医師数は西高東低。道内は全国並み。2010年6月現在、医師は道内では1,007名不足。質疑応答後、情報交換会となり、第一日の日程を終了した。

第二日目は、稲熊良仁氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて3人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、各グループの自信作を発表してもらった。


最後は阿部昌彦氏の主導で「ティーチング・パールを共有しよう」のＷＳ。研修医はお寺に住み込む修行僧のようだと例えた。（色つきの作務衣のような服を着て、禅問答のようなプレゼンをしている）。参加者各自が得意ネタで10分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。次のようなテーマで行われた。マラソン、白内障、大動脈解離、めまい、胃癌の内視鏡治療、癌症状の緩和、チーズの普及、血液培養、鼻出血、呼吸器内視鏡、心因性腰痛、コーチングに学ぶ研修医指導の言い回し、日本の外傷医療の問題点、身体障害者への対応、等。最後に研修医のプレゼンテーションについてのミニレクチャーを行った。江別総合病院式プレゼンテーションを紹介。

最後に総括として、参加者全員の感想をもらい、受講者に終了証を手渡して解散となった。

今回、参加者が14名と少なかったことが惜しまれる。参加者からの評判は上々であった。大勢が参加してくれるようになるような工夫をしたい。（山本和利）

学会認定制度の今後の進め方

9月23日、東京都医師会館で行われた「学会認定制度の今後の進め方」のＷＳに参加した。参加資格は特になく、参加者の属性は理事、プログラム責任者、研修医が主であった。朝一番の飛行機で行ったが、開始時間に間に合わず途中から参加。

若手医師部会からの報告。
後期研修医の実態調査（2006－2010年）。
128プログラムがあり、現在の研修医は88名、5年間で400名。そのうち10名離脱。新臨床研修制度後の研修医は45名。研修医がいないプログラムが半数。大学以外が86％。
若手医師からの様々なアンケート上の意見が開示された。医師の比率で行くと、約1％しか家庭医を目指していないという、私の実感を裏付けるデータであった。

幾つかのミニレクチャー後、ＷＳ「今後のＰＣ専門医制度をいかに充実させるか」に移行。
私の参加したグループの話し合った内容を紹介しよう。
プログラムがまだ認知されていない。診療所研修をどこでやるか。若手医師は先に臓器別専門医をとる方向にゆく。若手とシニアの2本立てで行くのがよい[移行措置]。細々としたニーズはある。指導医の資格がどうなっているのか、よくわからない。研修医が飛び込むにはハードルが高い。指導医のレベルが高くない。

広げるにはどうしたらよいか。次のような課題が出された。
・専門医試験の内容
・診療所研修をまとめてするか、週1回でよいか
・指導医の質
・初期研修で方向転換しないようにする方法
・広報を学会単位でしっかりと
・若手以外の医師の移行措置をどうするか
・会員数が少ない

昼食後、大西弘高氏の「ポートフォリオのあり方」の講義があった。
20のエントリー項目すべてが必要なのか、再検討すべきである。
作成のプロセスは、１）現場での業務、２）再構成されたポートフォリオを通じた省察、３）エントリー項目の脇組に関する学習、からなる。記述し、分析し、統合する作業である。これまで受験の際に提出されたポートフォリオをみると、各エントリー項目に必要な情報の記載が不十分なものを少なからず認める。

最後に、４つのテーマでグループ討議を行った。私は「専門医の制度設計」に参加した。
・家庭医専門医、病院総合医を2階建てにするのか、並列にするのか。
・内科総合専門医を含めた他学会とのすり合わせをどうするか。
・モデル事業で病院総合医研修を始める。

今回このＷＳに参加して、充実した専門医制度を確立するのは課題が山積みであることをあらためて痛感した。（山本和利）