指導医養成講習会

９月6、7日、第10回北海道プライマリ・ケアネットワーク　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、ＡＣＵ会場で7：15から打ち合わせ。受講者は22名。

 

まず山本和利の挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。

 

続いて勤医協札幌病院の尾形和康氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を120分。従来型カリキュラムのミニレクチャー。学習プロセスの解説。教育目標の分類（知識、態度、技能）とそのレベルの説明（知識：想起→解釈→問題解決、態度：受け入れ→反応→内面化、技能：模倣→コントロール→自動化）。一般目標（ＧＩＯ）と個別目標（ＳＢＯｓ）の関係を説明。SBOsをすべて達成すればGIOを達成することができる。ＣＶカテーテルの挿入」等の課題を各グループで演習。教育目標はただ作ればよいわけではない（ＲＵＭＢＡ:real, understandable, measurable, behavioral, achievable）。教育目標はスマートに（ＳＭＡＲＴ:specific, measurable, achievable, relevant, time-bound）。学習方略の解説。学習成果は、人に教えると90%、講義を受けると5%が身につく。学習方略を選択するときの選択の仕方。順序、方法、組み合わせ、場所、道具、時間、経費等を考慮する。評価の解説。「学習者は自分がどのように評価されるかによって学習態度を変える」すなわち、評価は人をつくる。研修分野別マトリックス表を使ってグループ作業。普段指導している科に研修医が回ってきたという設定で、指導医、研修医役に分かれて、ロールプレイ。指導医が背景、研修できる内容を説明する。その後、研修医は過剰な希望を述べる。指導医はRUMBA,SMARTを意識して、研修医の希望をお互いが納得できる最終的な研修目標に修正する。

 

江別市立病院の日下勝博氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。指導医としてフィードバックにおいて悩ましいと感じかことをグループ討議。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。ここでは指導医としての質を上げることが目的なので、指導医役には、シナリオに沿った役つくりよりも、研修医への最良のフィードバックを実践するという前提で指導を行った。

 

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

 

昼食後、余市協会病院の森博威氏の主導で「ヒアリハット・カンファランス」セッションを行った。はじめに成人教育理論についてのミニ講義。人は何から学ぶか？先輩の背中、プロジェクトに参加して、挫折から、という意見がある。チーム医療の強化、医療安全。人間の信頼性は、思ったよりずっと低い。個人へのエラー防止効果は低い。組織的に対応しなければならないが、診断プロセスは医師が責任をもってやらなければいけない。思考だけでなく感情のプロセスも重要となる。省察的実践家である必要がある。Significant event analysisを用いる方法を紹介。よくある病気を選ぶことが大切。鑑別診断に入っていなかった事例。診断がつきにくかった事例。見逃して悔やまれる事例。当時の記録をそのまま再現する。判明した順番に発表する。自分お気持ちも発表する。クリニカル・パールを必ず入れる。余市協会病院の背景を説明。その後、「呼吸困難、咳で受信した８２歳男性」についてヒアリハット・カンファランス（研修医が振り返りをしながら向上してゆく）を研修医に実演してもらった。研修医はCOPDの急性増悪を考えた。腹部XPにてFree airなし。イレウス像なし。胸部CTにてブラあり。COPDの急性増悪として入院加療。順調であったが、７日目に３８度の発熱。CRP:8.9,WBC;11,600。胸部Xpのfree airを見逃していた。筋性防御あり。腹部CTでS状結腸穿孔と判断され手術となる。クリニカル・パール「ステロイドが消化管穿孔を誘発した」「腸管穿孔では腹部症状にくい」

第２例目。「発熱、食欲不振で入院した脳梗塞後の８５歳男性」。はっきりした所見なし。気管支炎として対応。内臓破裂の手術(脾臓摘出)。CRP;11.7．WBC;8,700. 抗菌薬で加療。培養依頼。腹部XPでガスが多い。麻痺性イレウスか。筋性防御出現。虫垂炎を起点としたイレウスであった。クリニカル・パール。「症状を訴えにくい患者では病歴と身体所見の信頼性が低い。」「麻痺性イレウスでは積極的な検索が重要である」

最後に医療安全についての意見交換が行われた。

 

 

続けて、むかわ町穂別診療所の夏目俊彦氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオ３つを用いて２人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

 

続いて月寒クリニックの寺田豊氏に主導で「community-oriented Primary Care（COPC）を用いた地域医療の教え方(community-based medical education)」セッション。

まず、参加者がどんな地域研修を受けたが述べていただいた。病院の地域研修プログラムについて各グループで紹介してもらった。

ティーチングー・シナリオを用意する。母子家庭の事例を提示。母子家庭は釧路、旭川に多い。下痢や咽頭痛の患者さん事例から入るワークショップを紹介。

始めに、地域で困っている問題を挙げてもらい、ティーチングー・シナリオを作ってもらった。函館のイカによるアニサキス、釧路の昆布漁の合間の間食で肥満、出稼ぎが多い地区でのHIV感染症、都会での母子健康手帳のない家族、日高の馬外傷、帯広のトキソプラズマ感染症、仙台の胆石症、などがあがった。

地域を自分の目で知ろうという手法として「地域視診」、「フォトボイス（医師が写真を撮る）」「photo elicitation（住民が写真を撮る）」「ライフ・ストーリー」「360度評価（振り返り）」手法を紹介。

１２の秘訣

1. 全人的・包括的・継続的な医療を教える
2. 地域の医療スタッフがロールモデル
3. カルチャーショックを振り返りにつなげる。
4. カリキュラムを与える。
5. 学ぶ時間を確保する。
6. サポート・ガイダンス、カウンセリングをしっかり行う。
7. ポートフォリオを利用した評価を行う。
8. 実習教材の工夫をする。
9. 体験から学ぶ。
10. 地域医療スタッフから生部。
11. 社会的な役割を学ぶ
12. 地域との関わり合いを強化する。
    これらについて具体的な事例をあげながら進められた。
    　地域医療の魅力を伝える地域保健・医療研修プログラム（1週間）を作る作業を行った（仙台、函館、新潟、福岡）。このセッションでは新しい用語が一杯でてきたが抵抗なく、活発に話し合いが行われた。。
     
    「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道保健福祉部の石井安彦参事が講演された。今回は、北海道の医師不足を強調された。指導医の役割も強調。高齢医師が増えているが、若い医師は減少している。女性医師が増えている。地域偏在の話。札幌圏内に集中。北海道の取り組みを紹介。「地域医療再生計画」を紹介。道内の研修医の実態に加えて、専門医制度についての最近の動向が示された。都市部の定員は減らしている。北海道は空定員が多い。３年間の研修医は56.3%北海道に残っている。研修後、小児科、産婦人科は志望者が研修後低下している。研修医は指導体制を重視して選択している。
    そのまま夕食を摂り、情報交換会に移行。
     
    二日目、松前町立松前病院の八木田一雄氏が「地域包括医療case study」セッションを行った。超高齢者社会、高齢者医療、高齢者介護、介護保険制度についてミニ講義（スライド120枚）が行われた。その後、該当患者とその家族の生活全般の解決すべきニーズをあげてもらい、課題を基にケアプランを作成する作業をおこなった。それを発表してもらった。
     
    勤医協中央病院臺野巧氏主導での「研修医評価」をグループワーク救急の知識・態度を身につける」で、それに対する、個別目標を作成する作業をおこなった。次に、その現実的な評価方を考えてもらった。評価方法として、目標に合わせた評価方法を選択する必要がある。自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。
    目標を研修医と相談して設定することで、研修医の満足度が向上した。
     
    江別市立病院の阿部昌彦氏の主導で参加者各自が得意ネタで10分間講義を白板で行い、その講義のやり方に対してフィードバックをしてもらった。テーマは、大腿骨頚部骨折。中心性頚髄損傷、ヘリコバクター・ピロリ菌感染、ゴリラの話、高齢入院患者の家族への説明、乳がん、原発性副甲状腺機能亢進症、褥瘡の診方、小児の感染症と抗菌薬、急性大動脈乖離、生活習慣病、喫煙の害、について、マウス敗血症、地域枠卒業生について、麻酔について、前置胎盤、正しい排便の仕方、小児の成長、胃癌、起座呼吸、鼻異物、等であった。和気藹々とした雰囲気で講義は進んだ。最後にRIME modelを紹介した。
     
     
    総括として、参加者に感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。教育に対するモチベーションが上がったという意見が出された。来年度、さらにブラッシュアップして望みたい。（山本和利）
     

8月の後期研修振り返り

8月8日、札幌医大で、後期研修医の振り返りの会が行われた。後期研修医：２名。他：４名。

 

ある研修医の外来経験症例。今年６月初旬より汗をかけなくなった30歳台男性。

昨年まではむしろ多汗気味であった。特に思い当たるきっかけはなし。日中、仕事中は水を頭にかぶりながら作業しているが、体温が39℃になることもある。内科受診し血液検査異常なし。脳神経外科受診しMRI異常なし

 

無汗症をGoogleで検索すると、特発性後天性全身性無汗症

（acquired idiopathic generalized anhidrosis；AIGA)がヒットした。

　1. 概要

発汗を促す環境下(高温、多湿)においても、発汗がみられない疾患を無汗症という。まれな疾患で発症率は明らかでない。

無汗のため、皮膚は乾燥し、時にはコリン性蕁麻疹を合併することもある。また、高温の環境下において体温調節ができず熱中症を容易に発症し発熱、脱力感、疲労感、めまい、動悸さらには意識障害など重篤な症状が出現することもある。このため、夏には外出できなくなるなどの生活の制限がありＱＯＬが著しく損なわれる疾患である。

無汗症は先天性と後天性に分類され先天性無汗症は先天性無痛汗症、Fabry病などがある。

一方、後天性全身性無汗症の原因はエクリン汗腺の異常、交感神経の異常、自己免疫性疾患、薬剤などによる続発性の発汗障害と原因不明の特発性後天性全身性無汗症に分類されている。

特に、特発性後天性全身性無汗症は現在、診断基準、治療法も確立されてなく治療に苦慮する疾患である。

特発性後天性全身性無汗症は、特発性分節型無汗症とidiopathic pure sudomotor failure(IPSF)などに分類されているが、その病態は明らかにされていない。

皮膚科コンサルト。無汗症疑いで大学病院紹介

 

研修医から振り返り1題。

　EBMを用いて病因を検討した一例

前失神状態で救急搬送された80歳代女性。認知症の既往あり、アリセプト® (ﾄﾞﾈﾍﾟｼﾞﾙ)、メマリー® (メマンチン)を内服中。メマリー®は3週間前に新規処方され、最近10mg→15mgに増量したようだ。

Schellong試験を行うと、症状の誘発はなかったが収縮期血圧の大幅な低下(>20mmHg)を認めた。

上級医からは抗認知症薬の副作用として失神や転倒のリスクは高そうとのアドバイスあり。

実際はどうなんだろう、と思い文献を探した。・・

 

Patient:

　認知症患者が

Intervention:

　ChE阻害剤、メマンチンを内服すると

Comparison：

　内服しない患者と比較して

Outcome:

　失神・転倒関連のリスクが高まるかどうか

 

• Pubmedで
  　“Syncope”[Mesh]) AND memantine
  　"Syncope"[Mesh]) AND donepezil
  で検索

• それぞれ2件、9件ヒット
   

• 高齢認知症患者のおよそ2/3が1年間に転倒する
• この割合は健常高齢者の2－8倍高値である
• ChE阻害剤およびNMDA受容体アンタゴニストであるメマンチンはアルツハイマー病などの認知症によく用いられるが、歩行や転倒にどの程度影響を与えているかはわかっていない
  本研究はChE阻害剤およびメマンチンが認知症患者におよぼす転倒に関連するイベントを評価した。
   
  結果
  ChE阻害剤のイベント発生
  転倒発生率に有意差なし    研究間の異質性なし
  失神発生率が有意に上昇   研究間の異質性なし　オッズ比1.53（1.02－2.30）
   
  骨折発生率の有意差なし  研究間の異質性なし オッズ比1.39（0.75－2.56）
  不慮の事故による負傷の有意差なし  異質性あり
   
   
  結論
  ChE阻害剤は失神のリスクを高める
  メマンチンは、リスクは高めない
  しかしながら、これらが過小報告されている可能性は
  除外してはならない
  メマンチンの骨折リスク減少に関してはさらなる前向き研究が望まれる
   
  ChE阻害剤+メマンチン併用群の評価がない
  →併用でリスク増大の可能性？
  認知症の重症度を評価できないまま退院
  →今回の研究結果よりも影響大きい？
   
  ある研修医の振り返り。
  スナックでスタッフがそばを作り、客に提供。客は味に異常を感じ、すぐに吐き出す。客からのクレームを受けてママが試しに飲んでみる（2口）と、やはり変な味で、続けてスタッフも試し飲み（1口）。後になって、スタッフがめんつゆだと思っていた茶褐色の液体が、ママが別の客からもらった除草剤であることがわかり、3人一緒に救急搬送となった。当院到着時点で除草剤摂取から約40分経過。
  後に除草剤はグリホサート（ヒト経口推定致死量2ml/kg）と判明。
  胃洗浄、活性炭投与の後、経過観察目的に1泊入院となった。特に新たな症状の出現もなく、翌日退院となった。
   
  調べたこと
  中毒に特徴的な症状

• せん妄：ヒ素、タリウム
• 痙攣：テオフィリン、炭酸リチウム、グルホシネート、ヒ素、タリウム、メタノール、アルコール離脱症状
• 意識障害：ヒ素、タリウム、エタノール、鉛
  特徴的な臭い

• ニンニク臭：ヒ素、有機リン
• アーモンド臭：青酸化合物
• 靴墨臭：ニトロベンゼン
• 防虫剤臭：ナフタリン、パラジクロロベンゼン
• 腐乱臭：硫化水素
• 洋梨臭：抱水クローラル
• アセトン臭：エタノール、アセトン
  胃洗浄

• 致命的でない中毒，あるいは摂取量が比較的少ない場合には活性炭投与が第一選択で，そうでない場合には胃洗浄の意義は否定されていない．
• ただ,救命救急センター以外の医療機関では活性炭を常備していない施設が多いので，摂取物の毒性が高い場合，または服毒早期であれば，胃洗浄は来院時に施行すべき．すなわち，胃洗浄はできるだけ早期に実施することが原則で，一般的な目安としては１時間以内に施行することが望ましい．
• 洗浄の1回量は200-300ml、排液が清明になるか、異臭が消失するまで繰り返す。
   
   
  今回は、ＥＢＭと中毒について議論が交わされた。認知症患者に処方するときには、起立性低血圧の有無を評価する。眠前に処方する。
  中毒については、個々の物質の起こす症状を記憶することは無益なので、疑ったら、病歴、身体所見が重要となる。
   
  （山本和利）

指導医養成講習会

 7月26、27日、第9回札幌医科大学付属病院　臨床研修指導医養成講習会を企画し、チーフタスクフォースとして参加した。当日、同会場で7：15から打ち合わせ。受講者は50名。

 

まず三浦センター長挨拶、タスクフォース紹介後、山本和利のリードで「アイスブレイキング」。偏愛マップを使って、雰囲気を和らげた。各班にグループの愛称名を付けてもらった。山下病院長も参加しており、会話も弾んでいた。

 

三浦センター長から「札幌医大の初期臨床研修」の講義。最後にウイリアム・オスラーの生涯を綴った翻訳本を紹介された。

 

続いて北大の川畑秀伸氏の主導で「カリキュラム・プランニング」を150分。後期研修医が学生、初期研修医を指導する屋根瓦方式の教育ビデオを供覧後、各グループ毎に自分たちが行っている研修医教育を紹介してもらった。それを基に目標、方略、評価について、検討し、それの発表が行われた。。

 

第一日の午前の日程を終了したところで、写真撮影となった。

 

昼食後、勤医協中央病院臺野巧氏主導での「研修医評価」をグループワークした。

「一般目標は、初期研修医に必要な内科プライマリケアの知識・次述・態度を身につける」で、それに対する、個別目標を作成する作業をおこなった。次に、その評価方を考えてもらった。評価方法として、目標に合わせた評価方法を選択する必要がある。自施設で行っている360度評価を紹介された。自己省察の大切さを強調された。ＳＭＡＲＴを紹介（Specific, Measurable, Achievable, Behavioral, Achievable）。単独で当直ができるかどうか判断するために行っている技能を観察する評価法のMini-CEXを紹介。

 

続いて、松前町立松前病院の八木田一雄氏の主導で「上手なフィードバックをしよう」のセッション。自己分析能力の高い研修医、生真面目だが気づきの少ない研修医、能力以上に自己評価が高い研修医という3シナリオを用いたロールプレイを行った。３人一組でのロールプレイは研修医役、指導医役、評価者役をそれぞれ１回ずつ（緊張しやすく技術が未熟な研修医、当直明けで眠気を堪えて外来研修を受ける研修医、問題をあちこちで起こすのに自信満々の研修医の３シナリオ）。

 

続けて、江別市立病院の日下勝博氏の主導で「5マイクロスキルの実践」セッション。一番の問題は、研修医が考えて答える前に、指導医が答えを言ってしまうことである。今回お勧めのマイクロスキルは５段階を踏む（考えを述べさせる、根拠を述べさせる、一般論のミニ講義、できたことを褒める、間違えを正す）。外来患者シナリオを用いて2人一組になってロールプレイ（シナリオの読み上げ）を行った。最後は、自分たちでシナリオを作成してもらい、いくつか自信作を発表してもらった。

 

 

続いて、「北海道における地域医療の現状と道の取り組みについて」と題したセッションで北海道庁の石井氏が講演された。

 

第二日目は、札幌医大精神科石井貴男氏から「メンタル・ヘルス」の講義を受けた。研修医には様々な立場がある。新社会人、新米医療人、過労労働者、見習い医師である。失敗がトラウマ、不全感、雑用が多い、一貫しない対応等が原因となる。海外では看護師がストレスであるという報告がある。４つのケア：研修医自身で、指導医による、病院全体の取り組み、専門家によるケア、が大切。

医療従事者に起こりやすい心理として、「燃え尽き症候群」と「あわれみ疲労」がある。日本の研修医は他国のそれよりメンタルの問題が起こりやすい。ＰＨＱ９で調べると20％が抑うつ状態であった。現代型のうつの紹介（逃避型、未熟型、現代型、非定型型）、これの中にアスペルが―障害が併存していることがある。研修医のメンタル・ヘルスのためには、「気付く、支える、つなぐ」が大切。同僚のサポートも大事。

 

続いて、東徳洲会病院佐土原道人氏の主導で「プロフェッショナリズム」セッションを行った。プロフェッショナリスムを理解するために、ＳＥＡを用いて開設がなされた。「研修医との対応で感情が動いた出来事」「プロフェッショナルとして成長したと感じた出来事」フォーマットにかいてもらい、それを二人一組で話し合った。次に、ポートフォリオ教育について、参加者の簡単なポートフォリオ作成をした後、解説がなされた。最後に、ロールモデルの重要性を強調された。

 

昼食後、東京北社会保険病院の南郷栄秀氏の「EBMの教育」。アレルギー性鼻炎にどう対応するかというシナリオでＷＳが行われた。PICOを作り、実際にコンピュータを使って文献検索して、「治療薬の効果」を評価してもらった。患者の背景、意向を入れた場合、各班はどうするか？

 

最後は山本和利の主導で「ティーチング・パールを共有しよう」のＷＳ。参加者各自が得意ネタで7分間講義を白板で行い、そのやり方へのフィードバックをしてもらった。

最後に総括として、参加者の感想をもらい、受講者代表に終了証を手渡して解散となった。

 

 

カリキュラム作成は初学者には取つきにくいので、講義内容の順番をいれかえるなどして、来年度はさらにブラッシュアップして講習会に望みたい。（山本和利）

 

膠原病診療

 

７月20日、日本内科学会第51回生涯教育講演会が行われた。

 

京都大学　三森　経世先生

 

■膠原病診療

 

膠原病の一次スクリーニングは抗核抗体で行うが、40倍をカットオフポイントにすると正常者でも40％ある。160倍を推奨。40.80倍はグレイゾーンである。

ＳＬＥには、抗ＤＮＡ抗体、抗ｓｍ抗体、抗リン脂質抗体をチェックする。

 

抗ｄｓDNA抗体、抗ssDNA抗体、抗ｓｍ抗体、抗U1RNP抗体で評価をする。抗U1RNP抗体は、Raynaud現象、肺高血圧症、髄膜炎でも陽性になる。

 

疾患の見当がつかないときは、抗ＲＮＰ抗体、抗ＳＳ－Ａ抗体、抗ssＤＮＡ抗体がよい。ＬＥ細胞は用いる必要はない。

 

PSSは、抗Scl-70抗体、抗セントロメア抗体、抗RNAポリメラーゼ抗体を測る。

 

多発筋炎・皮膚筋炎では、抗JO1抗体、抗ARS抗体を測る。

 

RAでは、抗CCP抗体の感度・特異度が高く、早期診断や予後推定に有用である。

冠動脈疾患

 

７月20日、日本内科学会第51回生涯教育講演会が行われた。

 

岡山大学　伊藤　浩先生

 

■冠動脈疾患

 

安定狭心症患者に冠動脈インターベンションをしても生命予後を改善しない。有害ですらある。

 

診断コンセプトを変える必要がある。虚血の診断よりもリスクの層別化が重要である。

フラミンガム危険因子、クレアチニン値、高感度CRP、頸動脈IMT,ABI,単純ＣＴ、などで評価。

高感度CRP、単純ＣＴが重要である。

CRPは補体の活性化を行い、慢性の動脈炎症を起こす。

動脈硬化は食後作られる。採血は食後行い、中性脂肪を評価する。

 

 

生命予後改善をもたらす治療薬は、ＡＣＥ阻害薬、β遮断役、スタチン、抗血小板薬、エイコサペンタエン酸などがある。LDLコレステロール値の値にこだわらず、リスクの高い患者はスタチン内服が進められる。

 

何より、加齢によるサルコペニア（筋肉減少）予防のため、運動と食事療法が重要である。岡山での全県あげての取組を紹介された。

 

 

Ｂ型肝炎

 

７月20日、日本内科学会第51回生涯教育講演会が行われた。

 

信州大学　田中栄司先生

 

■Ｂ型肝炎（ＨＢＶ）

 

Ｂ型肝炎は多彩な病態を示す。

HBsAg（現在感染）

HBsAb（過去感染）

HBcAb（現在＋過去感染）の３つでスクリーニングをする。

HBV DNA量が7ログ以上が高容量、4ログ以下が低容量である。

複製の起点であるHBVcccDNAをどの薬も破壊できないため、HBVを完全に排除できない。

 

日本人に多いGenoetypeはC,Bjである。Ｂ型はインターフェロンに反応し、非活動性に移行しやすい。Ａ型はキャリア化しやすい。

 

治療薬はインターフェロンと核酸アナログ（エンテカビル）である。インターフェロンは治療期間が24－48週間と限定されている。核酸アナログはＨＢＶ複製過程を直接抑制する。今年度登場するテノホビルは妊婦への安全性が高い。インターフェロンはdrug freeをめざし、35歳未満の非伸展性活動性肝炎が適応となる。

 

ＨＢｓ抗原陽性のHBVキャリアでは、通常の化学療法でも高率に再活性化する（Denove肝炎）ため、基本的にエンテカビルの予防投与を行う。

ステロイドは、ウイルスを直接刺激し、リバウンドを起こすので要注意である。