Evidence-Based Medicine(EBM)総論

4月7日から４年生を対象に「EBMと臨床研究」という講義が始まった。その内容を紹介しよう。

そもそもEBMは、Sackett等の一般内科に携わる医師が、機械論を基本としたこれまでの「科学的」アプローチが臨床実践にそぐわないと批判的に総括し、これを変えるための新しい実践法EBMを提唱したものである。「優れた医師は、自分自身で培った専門的知識・技能とともに最善の利用可能な外部根拠を利用する。そのどちらかが欠けても不十分である。その知識・技能なしの臨床行為は、外部の根拠に虐げられる危険性がある。というのも、たとえ優れた外部根拠であっても、個々の患者には適用できなかったり、不適切であったりするからである。一方、最新で最善の根拠なしの臨床行為は、急速に時代遅れになり、患者にとって有害になる危険性がある」と医療における専門性と研究からの根拠の統合を強調している。

EBMをどのように実践するかをわかってもらうために、治療についての実践方法を例で解説した。（治療編で詳しく述べるので、理解する必要はないことを強調）。

脳梗塞発症を心配する59歳の男性。13年前に心筋梗塞罹患。血管外科に通院中。空腹時血糖値：158mg/dl、 HbA1c:5.8%。　総コレステロール, 中性脂肪、HDL-Cの情報はない。左頚動脈に収縮期血管雑音を聴取する。

第１段階で、質問を受けた者が答えることが可能な疑問文を作成し，第２段階で、情報の収集をし，第３段階で文献を批判的に吟味し，第４段階で得られた情報が自分の担当する患者に適用できるかどうかを判断するという手順を踏む。

まず、 疑問の定式化を行い、

P:Patient：心筋梗塞の既往患者に、

I:Intervention：pravastatin治療を行うと、

C:Comparison：プラセボの場合に比べて、

O:Outcome：stroke発生率または死亡率が低下するか、としてみよう。（医学生にとってこの作業が意外に難しい！）。

次の情報の収集は、最近では原著論文を批判的に吟味した情報をまとめた二次情報データベース（The Best Evidence 4、Cochrane Library、UpToDateなど）を利用することが得策である。関連のあるキーワードを用いて検索を行うことにより簡単に情報にたどり着くことができる。

そして、情報を批判的に吟味する。批判的吟味とは、しっかり読むことであり、具体的には１）妥当性、２）結果、３）適用について検討することである。今はEBM関連書から簡単にさまざまなチェックリストを入手することができる。治療関連の情報では、ランダム化の有無、経過観察率、割付け通りの解析（intention to treat）有無が質の善し悪しに大きく影響を及ぼす。転帰の評価は相対リスク：relative risk (RR)にとどまらず、絶対リスク減少（ARR）やnumber needed to treat(NNT)=１/ARRでも行う必要がある。できれば、95%信頼区間もみておく必要があろう。

ここで、検索して得られたCholesterol and Recurrent Events trial(CARE )を検討することにした。脳梗塞再発予防効果について、4159名の心筋梗塞後患者（平均のTC:209, LDL-C:139mg/dl、85％が抗血小板療法を併用）をランダム化してpravastatin 40mg/日（プ）群 と偽薬(偽)群とを比較して5年の中間値でみている。それによるとプ群は偽群より脳梗塞発症が32％，死亡が27％減少した。ARRは0.016、NNTは62.5である。最後に、患者に適用するため、米国と比較できる日本のデータを探すと,1994年における脳卒中死亡率が日本対米国は96/100,000 対 59/100,000でRRが1.63であった。薬剤効果が等しいとすれば，脳梗塞発症をそのまま1.63倍と計算しARR=0.02，NNT=50と補正できる。このようにして、患者に、「あなたのような心筋梗塞に罹患した動脈硬化の危険因子をもつ日本人男性患者50名にpravastatin 40mg/日を5年間内服してもらうと、そのうちの1名の死亡・脳梗塞発症を予防できます。ただし危険因子のない患者に対しての予防効果は証明されていません。」と説明できる。ここで患者の病気に対する考え方や治療についての希望等を突き合わせて最終判断を下すことになる。

授業では科学性だけを強調したわけではない。逆に「人間を対象にした場合75％は科学が通用しない」ことを述べた。「たとえば、血圧が高いことがどれだけ死亡につながるかということがわかる確率を考えてみる。多変量解析を用いて計算すると、相関係数はせいぜい0.5にしかならない。つまり統計学的には、寄与率は0.5×0.5=0.25であり、人間を対象にした場合25％しか説明できない。高血圧患者には社会的背景や生活環境などさまざまな要素が絡んでくるからである。」

　エビデンスを知ることで、誰もが行っている治療法ができなくてはいけないのは当然のこと。それを提供することは医療専門職としての誠意である。しかし、それだけで十分かというとそうではなく、75％は、エビデンスのみで解決できない問題が絡んでいるということだ。

「有名なThe Stacey diagramというのがある。専門家の意見の一致度を縦軸、結果に対する確信度を横軸に据え、それがともに高ければＥＢＭの効果があるが、それは非常に少ない。大部分はＥＢＭのみでは語りきれない。」

残りの75%は人間力で対応しなければならないのである。（その実践法としてＮＢＭがある。）NBMについては４年生後期で集中講義がある。

　今後の医療として、ＥＢＭとＮＢＭの融合した形を示す。そこに必要な要素として、「暗黙に知ること」と「直観」の二つがある。「暗黙知」とは、言葉で説明するのは難しいけれど、その行為等を繰り返すことで自分のなかで自動化されること。たとえば、自転車の乗り方を説明したからといって、乗れない人がすぐに乗ることができるわけではないということだ。「直観」とは、さまざまな要素が絡み合い瞬間的に判断することだ。

次回から3回に分けて診断について講義をする。

＜参考文献＞

Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al: Reduction of stroke incidence after myocardial infarction with pravastatin The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study. Circulation 99:216-23, 1999

（山本和利）

ニポポ研修評価説明会：富良野協会病院

ＮＰＯ法人北海道プライマリ・ケアネットワーク後期研修プログラム「ニポポ」第四期生の一人、服部晃好医師が富良野協会病院に赴任したのに伴い、4月3日、病院職員の方々や指導医の方々を対象に研修評価説明会を行った。代表理事である山本の開会挨拶の後、参加者全員に自己紹介してもらってから、研修についての評価の仕方を説明した。まずはじめにこの研修プログラムの目的は「北海道の地域医療を支えるリーダーとなる総合診療医を養成することであり、彼らに地域中小病院で地域指向性ケアを継続的に展開してもらうことである」ことを説明した。札幌医科大学地域医療総合医学講座で月に1度はReflection(振り返り）のためにSignificant Event Analysis(ＳＥＡ)をパワーポイントで提示してもらい、参加者全員でフィードバックをしている。受け入れ施設には研修が始まる前に学習契約を確認してもらっていること、4ヶ月毎（年3回）に360°フィードバック（医師・看護師・検査技師・事務職員）をしてもらうこと、教育担当責任者と定期的な指導的面談をお願いしていること、この研修を3年間行った暁には家庭医専門医の受験資格が得られることを説明した。今年度から第二期生の大門伸吾医師の赴任に伴い、総合内科が新たに開設されることになったため、その点についても今後の運営の仕方について確認がなされた。
この後の予定として、8月21日（土）に富良野で出前の三水カンファを行い、道内三大学の学生や研修医にも参加してもらうような企画を行うことを確認した（札幌または旭川からの旅費はニポポが負担）。この様子を北海道新聞の富良野支局記者が取材にきれくれた。後日富良野版に掲載される予定である。研修一年目、二年目の医師も入れて記念撮影を撮って散会となった。北海道の地域医療を支える総合診療医を目指して頑張ろう！
(山本和利）

Student Physician憲章

４月2日、医学概論ＶのプロフェッショナリスムのＷＳの第4弾（最終日）としてstudent physician憲章を学生自身に創ってもらった。

まず10班に分かれて、KJ法を用いて島つくりを開始した。「心が最後につく熟語」で統一しようとする班や「漢字一文字（誠、志、癒、人）」で表現しようとする班など、楽しそうに取り組んでいた。「雨にも負けず」を用いた詞や「企業の社訓」、「大切にしたいキーワード（モラル、勉強、協力、自分、患者）」を入れたもの、「心と心のキャッチボール」「cool brain/warm heart」などタイトルをつけたもの、「ABCDE」「北海道を盛り込む」等の意見がでた。

最終的に以下のように決まった。

2010年      ＳＰ憲章

私たちは

北の大地で育ち

海のような広い心で

道を拓きます

そして、臨床実習に向けて以下のことを誓います。

Appreciation           感謝の気持ちを忘れません

Behavior　             真摯な態度を心がけます

Cooperation　         協調性を持ちます

Development　       理想の医師像を追究します

Endeavor　            日々不断の努力をします

ＳＰ憲章授与式では、黒木医学部長、塚本病院長から各自名前を呼ばれて手渡された。代表の富塚晶子さんが読み上げ、クラス全員で唱和して式を終えた。最後に参加者全員で記念写真を撮った。新5年生の皆さん。来週からの臨床実習、ＳＰ憲章を肝に銘じて頑張ってください。（山本和利）

 

プロフェッショナリスムとは

４月１日、医学概論Ｖのプロフェッショナリスムの講義・ＷＳの第３弾として勤医協中央病院総合診療部の臺野巧氏・松浦武志氏に３時間のＷＳをしていただいた。

　まず、松浦氏がご自分の経歴を披露。2001年岐名古屋市立大学卒業。北海道旅行で流氷，全面凍結した摩周湖に感激。勤医協中央病院に就職。その後、上砂川診療所長を経験。地域医療、総合診療、医学教育が専門。
　臺野巧先生。1993年札幌医大卒業。スケート部、POPS研究会、学生会を設立。脳外科医から家庭医に転向。現在、勤医協中央病院の家庭医後期研修プログラムディレクターである。
　10班に分かれて、グループ討議を開始となった。
　WS1.「自己犠牲はどこまで払えばよいか？」「主治医にどこまで診て欲しいか？」
５班は患者チーム、残り５班が主治医チームとなってグループ討議してもらった。患者設定：400床の病院に糖尿病で通院する60歳代の患者。5年前に検診で肺の異常陰影の指摘を受けたが呼吸器内科の医師の外来で経過観察して。5月ゴールデンウィークの初日、40度の発熱、咳、息苦しさが出現。日直の医師に「肺炎です。入院が必要で、人工呼吸器を装着する必要があるかもしれない。主治医の呼吸内科の医師には連絡しておきますね」と言われた。この設定で、あなたが患者なら外来で診ている呼吸器内科の医師にどうしてもらいたいですか？
医師の設定：有名な温泉地に家族旅行中である。日直の医師から「かなりの肺炎です。入院が必要で、人工呼吸器を装着する必要があるかもしれません。今日は私が診ていきますが、明日から呼吸器内科でお願いします。」と言われた。「病院へ行くことで得られる利益と家族の犠牲」について。「あなたが主治医なら、病院に駆けつけますか？」
幾つかの医師の状況と幾つかの患者の状況によって判断がどう変わるか各班で述べてもらった。「熟年離婚を迫られ平謝り後の家族旅行中」の状況で、「当直医の能力が低い」ときの設定では、判断に迷うという意見が多かった。学生が新たに作った設定：「患者が伯父」で「旅行は不倫相手」である場合、熟年離婚は仕方ないが、不倫はばれてはいけないので、駆けつけない、ということであった。全般的に予想以上に駆けつけるという意見が多かった。
ここで松浦先生からミニ・レクチャー1：超義務（一般的な義務を超えた義務）をどこまで果たすべきか？主治医制は超義務になりやすい。では交代勤務制に移行すればよいのか？
WS2.「医療者側と患者側との意識のギャップを埋めるにはどうしたらよいか？」医師自身ができること、病院ができること、患者としてできること、に分けて考えましょう。
医師自身ができること：患者教育をする、社会にアピールする、良好な医師患者関係を構築する、事前に不在を伝えておく、幅広く役立つ勉強会に参加する、できないことは言わない、同僚と仲良くする、家族との関係をよくする、体調管理をしっかり行う、自己犠牲をし過ぎない、不在時の引き継ぎをしっかりしておく、等。
病院ができること：医師数を増やす、複数の医師ができるようにする（2トップ体制にする）、休みやすい体制をつくる、地域の病院との連携を深める（当直に入ってもらう）、勤務表を公表する、副主治医体制にする、幅広く役立つ勉強会をする、休日の診療体制を明確に示す、有給休暇をとってもらうようにする、総合診療医を増やす、医師患者関係がこじれた時に対応できるシステムを創る、患者の不満を聞く場所をつくる、組織として対応する、等。
患者としてできること：医療環境を正しく認識してもらう、医師のプライベートに配慮する、コンビニ受診を避ける、医師に過大な期待をしない、感謝の気持ちを持ってほしい、無茶を言わない、我慢強くあってほしい、等。
ここで松浦先生からミニ・レクチャー2：基本的には主治医制を基盤とし、一部の部署を除き、完全交代制度にしないほうかよい。義務疲労が起こらないように当番体制を確立する。当番医は主治医に遠慮なく連絡できるようにする。主治医は遠慮なく「行けない」と言えるようにする。引き継ぎを確実にするために診療録を改善する。どの専門であってもプライマリケアレベルの診療能力を保有する自己研鑽システムを病院が確立する等、現在の指針を教えていただいた。ただしプロフェッションアリスムに正解はありません、その場で悩みながら解決するしかありません、と強調された。
　この授業で医師になってから必ず遭遇しそうな場面について3時間かけて考えてもらった。学生さん、お疲れ様でした。松浦先生・臺野先生、ありがとうございました。
(山本和利)

甲状腺機能異常

４月１日、プライマリ・ケア・レクチャーシリーズにおける今年度のトップバッターとして「甲状腺機能異常」の講義をした。ＴＶ会議は始まるまで緊張する。うまく繋がるかどうかも心配のうちの一つである。今回はバセドウ病、橋本病を中心に話をした。詳細はホームページからダウンロードしていただくとして、以下に臨床に役立つclinical pearlを示そう。


甲状腺機能亢進症
・不安を訴える患者の鑑別診断に入れる。
・Graves’ diseaseが一番多い　
・高齢者の潜在性機能亢進症では心房細動と骨そしょう症のリスクが増す。

甲状腺機能低下症
・倦怠感を訴える患者の鑑別診断に入れる。
・アキレス腱反射をする
・非特異的な症状が多い/まれに精神症状を呈する
・橋本病が一番多い
・TSHが正常なら否定できる
・甲状腺痛の原因の一番は亜急性甲状腺炎
・妊婦では甲状腺補充量が増す
・潜在性機能低下症を治療するかどうかは意見が分かれる
・冠動脈疾患患者のT4補充療法は慎重に行う

甲状腺機能全般
・甲状腺疾患を疑ってスクリーニングをするときはTSHで行う
・確定、除外をするときにはFT4を加える
・薬剤（利尿薬、ホルモン薬、抗けいれん薬等）の影響に注意を考慮する
・画像診断はめったに用いない
・結節病変には吸引細胞診が役立つ
(山本和利)

クリティカル・シンキング

医学概論Ｖのプロフェッショナリスムの講義・ＷＳの第２弾。3月31日、寺田豊助教が「プロフェッショナリスムとクリティカル・シンキング」という講義を行った。「パッチ・アダムス」「赤ひげ」「ディア・ドクター」等の映画を観ながら、考えてもらうように企画された。
　講義終了後、「臨床実習開始に当たっての決意」を学生それぞれに書いてもらった。
こんな言葉が書かれている。「常に学ぼうとする姿勢」「謙虚」「初心に戻る」「○○という人の病気ではなく、○○という人を診る」「苦しんでいる人に寄り添う」「時間を守り、挨拶をし、身なりを正す」「たくさんの声を聴く」「記憶の片隅に残るような経験をしたい」「三省する」「甘えを捨てて望む」「正直」「秘密を守る」「恐れずに質問をする」「実習の成績で学年１番をとる」「いい加減にしない」。
　医学生の皆さん、初心を忘れず、素晴らしい体験をされることを願っています。(山本和利)

プロフェッショナリスム

札幌医大の新５年生を対象に医学概論Ｖのプロフェッショナリスムの講義・ＷＳが始まった。3月30日、トップバターとして東京医療センターの尾藤誠司氏に３時間の講義・ＷＳをしていただいた。まず、ご自分の経歴を披露。1990年岐阜大学卒業。長崎中央病院に就職。ここは離島赴任医師の再研修システムを行う病院であった。雲仙普賢岳の大災害のとき救急研修中であり、それを契機に良い医師になりたいと目覚め、東京医療センターに就職。途中、佐渡島に赴任したり、ロサンゼルスに留学したりした。ここの総合内科はベッドが100床であり、マッチング率は全国でもトップとのこと。東京医療センターの基本理念が大好きとのこと。それは「東京医療センターは、患者の皆さまとともに健康を考える医療を実践します。」というものである。

さあ、10班に分かれて、グループ討議が開始された。以下にその内容を示そう。

WS1.「プロフェッショナルと聞いて思い浮かぶイメージは？」「人は？」「どんなところが？」という質問に学生の回答例：ＮＨＫのプロフェッショナル、イチロー、毎日コツコツと人知れず練習している、継続しているから。

WS2.「入学した時、どんな医師になりたいと思ったか？」「今、どんな医師になりたいか？」「入学時と今では違いますか？」「違ってきたのはなぜですか？」という質問に学生の回答例：漠然と地域医療をしたい→患者中心の医療をしたい。特になし→後輩の指導ができる医師になりたい。あれもなりたいこれになりたい→身の丈の中で考えるようになった。

次は「社会から信頼を必要とされる仕事」という視点から考えるという課題である。

WS3.「そのような職種にどんなものがあるか？」「共通する特徴は？」学生の回答例：公務員、税金を使っている。消防士、人のために働く。警察官、弁護士、ルールに基づいて誰かのために働く。政治家、助ける。公の人のために働く。まとめると、特別な権利と特別な義務が伴う職種である。

WS4.「信頼を保ち続けるために、自分自身にどんなことを課すべきか？」学生の回答例：勉強し続ける、集団のルールを守る、責任を持つ、惰性にならないようにする、等。

WS5.「専門職に課せられるもの」として、「医師はなぜ国家試験による免許が必要なのか？」専門職集団から利益を得る社会に対して、資格継続教育、情報公開、内部監査・処分が必要である。

WS6.「医師」「ソムリエ」「お笑い芸人」でどこが違うか？学生の回答例：・・・。医師は取り返しのつかない害を与える存在になりうる。「特権と責任」が伴う。医師は人を傷つける道具を使いながら、人を助ける職業である。

WS7.「よい医師とはどんな医者（A）か？」「自分がかかりつけにするならどんな医師（B）がよいか？」「生死にかかわる病気で入院したらどんな医師（C）に担当してほしいか？」「A,B,C,は同じか？」という質問に学生の回答例：人としてやさしい、技術が伴う、の両方が必要、等々。

WS8.「こんな医師にはかかりたくない」という質問に学生の回答例：勉強していない下手くそな医師、口の悪い（言葉に無頓着な）医師、患者の訴えを聞かない医師、金儲け主義の医師、心身の健康が保てない医師、等。

ここで先生からミニレクチャーが入る。医師に必要な４本柱とは何か？「技術的卓越」、「人間性」、「説明責任」、「利他性」である。医師としての１０の責務とは何か？かいつまんで話すと「医師の努力義務」と「患者の利益追求」である。

WS9.「男性医師の茶髪、ピアスは駄目か？」「医療専門職とタバコ」についてはどうか？より具体的に考えると、「そもそも問題なのか」「駄目だとしたらなぜ駄目か？」「「どんなこと、状況が駄目か？」「許容できる状況はあるのか？」を考えてもらった。

中略（外来に山本和利が呼び出されため）・・・・。

WS10.「入院を拒む重篤な急性膵炎の患者を強制的に入院させるべきかどうか？」うーん、難しい。パターナリズムは、親心と思って自分の価値を押しつける。それに対する不満が高まったため、パターナリズムは減ったが、一方で、医療者が自分の専門性に基づいた意見を述べなくなり、プロフェッショナリズムの低下を招いている。

話は佳境に入ってゆく。専門職にとって「自分は何ができるか？」「自分に何ができるか？」の違いは何か。自分中心か、患者中心か。「患者のための医療」（してあげる）、「患者の立場に立った医療」（させていただく）は理想の医療か？

話は医療界から離れて、磐石であるように見えた「トヨタとJAL」に飛ぶ。何がいけなかったのか？「手作り自転車に、心をこめて」障害者の方に儲からない自転車を作り続ける堀田健一さんの話。首輪を外すか外さないかで悩む「首長族の娘」の話。

最後に学生へのメッセージ：「揺れながら成長する」ことが大事。人の為にとは「偽（にせ）」である。映画の「ディア・ドクター」を推薦。臨床実習にいってよい医師に出会ったら、どこに感動したか１日考えて、その医師に質問してみる。駄目な医師に出会ったら、どこに失望したか１日考えて、その医師に質問してみる（チョット無理か、笑い）。

学生にとって身近なことを取り上げての小グループでの話し合いであったため、「医療のありかた」について真剣に考えた貴重な時間になったと多くの学生が評価していた。マンガの「ワンピース」や「ゴルゴ13」を題材にしていたのが学生に大変好評であった。「ワンピース」を読んでいないのは医師として失格（？）と言われたので、私も娘の蔵書にある「ワンピース」を読んでみようと思った。

尾藤先生、長時間の講義、ありがとうございました。（山本和利）