患者さんの語りによるNBM教育

４年生101名を対象に、寺田豊助教がＮＢＭ教育の一貫として、患者さんの病いの語りを通じて、ナラティブ形成を図る授業を行った。寺田豊助教は過去に気象協会に勤務してしたことや塾経営の経験があり、ユニークな教育実践を展開している。今回は北海道後縦靱帯骨化症友の会から2名の講師を招き、2日間各3時間の講演を学生に聴いてもらい、その内容に対して「物語のタイトルとあらすじ」を記載してもらい、その結果を分析、集計を行った。
「疾患と病い」、「心理」、「人間関係」、「医師患者関係」、「生き方」の5つのカテゴリーが抽出された。
患者さんの病いの語りを学生に言語化してもらう試みは、ナラティブ能力を涵養し、NBM教育として有効な手段になりそうだ。詳細については後日、学会で発表したい。(山本和利）

臨床判断の講義・演習

2月18日、４年生を対象に臨床入門の一貫として「臨床判断」の講義を３時間行った。

始める前に、４年生前期で行ったEBMの知識の定着率を知るためのテストをしてもらった。「感度」、「特異度」、「検査後オッズ」、「治療閾値」の４つの事項について説明を求めた。対象学生数は101名中66名であり（9時の時点）、正解率はそれぞれ76%、75%、50%、12%であった（正解を知りたい人のために、近々ブログにアップする予定である）。

前半の時間は復習として臨床疫学的診断法、すなわちDL. SackettのClinical Epidemiology A Basic Science For Clinical Medicine 2^nd Editionを参考にして作った講義資料で、診断パターン・感度・特異度・検査前確率を解説した（3^rd Editionが出ているが診断の基本を学ぶには1stまたは2nd Editionの方が優る）。具体的には年齢・性別の異なる3例の前胸部痛患者のシナリオを提示し、学生個々に検査前確率を想定してもらい、提示した感度・特異度・検査前確率を用いて2×2表で検査後確率を算出させた。次にオッズを用いた検査後確率の計算法を解説した。中級編としてHC. SoxのMedical Decision Making（1988年版）を参考にした講義資料（十二指腸潰瘍の穿孔による腹膜炎症例）を基に、離島の環境を設定した場面（治療するかしないかのどちらか一つしかできない）で治療閾値について解説した(注意：Medical Decision MakingがAPCから2007年に出版されたが、中身は1988年度板と全く同一である。一字一句変わりがない)。

後半は、腹痛患者のシナリオを提示し（Fits-Hugh-Curtis症候群）診断プロセスを解説した。鑑別診断の仕方に重点を置いた。勤医協の後期研修医である佐藤先生の資料を借りて、ABCアプローチ［Anatomy(解剖)とByoutai(病態)、Critical(致死的)、Common(頻度が高い)、Curable(治療法がある)］を強調した。最後に米国の家庭医療学の本からとった16例のケーススタディを行った。

講義・演習終了後に行ったアンケートによると、症例演習を経験したことがほとんどなく、このような授業に飢えていることがわかった。また、鑑別診断が全く挙がらないことを認識し、診断学学習へのモチベーションを高めた学生が多かった。

 2月25,26日に学生101名を50名毎に分けて、臨床判断実習を寺田豊助教の指導で行った。下肢筋力の低下を訴える中年女性のシナリオを用いて、模擬患者役を学生にしてもらい、医療面接、身体診察、（患者さんのナラティブを訊き出す）、鑑別診断、検査計画についてグループ討議を重ねながら進めていった。この授業を通して、これまで個々にされていた医療面接・患者さんの思いや身体診察、鑑別診断、検査計画などを統合して考える必要を実感し、５年生から始まる臨床実習へのモチベーションが上がったと答える学生が多かった。（山本和利）

 

地域推薦枠医学生の卒前・卒後教育をどうするか？（3）

鹿児島編

休憩を挟んで鹿児島県での取り組みが紹介された。

鹿児島県は南北に長く、離島を入れると600km。全離島数は28でそのうち無医島は14。近々九州新幹線（鹿児島ルート）全線開業が明るいニュース。9つの医療圏があるが、鹿児島に人口の４割が居住し、医師の６割が集中している。鹿児島市とその他の地区では3-5倍の医療格差が生じている。拠点的病院の医師不足が顕在化しており、ある病院では内科37名が21名に減少している。別の病院では神経内科、消化器科が休診となった。県立病院の幾つかは縮小化している。臨床研修医が激減したが、最近やや回復傾向にある（80名を超えた）。鹿児島の特徴として外科医の減少が著しい。

保健福祉部の永山氏から報告。地域枠学生への期待として、義務明け後も県内の地域医療のリーダーとして活躍してほしい。地域枠（義務期間５年と９年の二つあり）と5/6年生枠。奨学金は6年間で940万円。5/6年生枠は2年間で180万円貸与。これまでは毎年2名。現在は地域枠学生22名。以降毎年20名増加。最大114名になる。学生・研修医は最大168名。離島・地域の拠点病院に６年間（離島は最低2年間）。赴任地は県が調整・決定する予定。

鹿児島大学離島へき地医療人育成センターの大脇教授・根路銘准教授より報告。日本全体のことに言及。現在、研修医が偏在しており、医学生の半数が地方から都市部に流出している。特に山陰地方の流出率が大きい。地域枠を持つ大学は61で、学生数は1,064名。他県に依頼する県もある。このままゆくと鹿児島県はピーク時114名になる。2年間研修し、残りの7年間をキャンセル場合の違約金は約1,200から1,400万円と推定される。無策でいると離脱者が多く出ないかという懸念がる。その対策として、繰り返し意識を摺り込むこと、都道府県と大学との連携が重要である（勤務先の調整など）。義務年限後のキャリアについても真剣に考えていかなければならない。

医学生に対する地域医療教育は有効である。地域枠学生は大学の中では少数派なので特別な教育が必要と考えている。実習に際し、元住民との交流を増やし、時間に余裕を持たせ、多くの医療機関を計画に入れ、報告会を行うことを目指したい。知事との面談も重要である。実習を通じて、ロールモデルとなる医師に接して多様なニーズを発見する。地域医療に必要な知識を獲得している。実習が不安を和らげ、初心を再認識し、将来に向けての学習目標が設定できるようになった。問題点として、学生増に伴い実習の場が不足し分散化したことや地元の負担増が懸念される。地域枠の学生には将来、離島へき地・中核病院の総合医、高度医療機関の専門医、研究者、教育者、行政官になってほしい。

その後鹿児島大学２年生の発表があった。不安もあるが想像でしかないので本当のところを知りたい。義務年限終了後、海外・都会での医療を経験し、へき地医療と比較してみたい。大学の授業だけでは初心を忘れてしまう。地域で働きながらどのようにしたら専門医になれるのか不安である。離島で働く医師の「離島に行ってから人間の幅が広がったと患者さんに言われた」という話に感動したと。

最後の総合討論で、

1.      地域枠学生を誰がどのような支援をしてゆくのか、2. キャリアパスをどうするか、3. 支援体制のシステム化の構築、4. 離島・へき地実習の組み入れ、5. お互いの顔の見える関係の構築、等が課題として挙げられた。

フロアから、「何科に進もうともプライマリケア能力を研修２年間終了までに修得させるべきである」「地域枠学生と他の学生と差をつけない、区別しない」という提案があったが、現実としては難しいという意見が多かった（大学では各講座で専門医教育をしているので）。また、「必要な医師数はどうやって求めることができるのか」という質問が出された。

今後の方向性として、「「地域を支えるＧＰを養成することが重要であるが、ステレオタイプの答えを用意しない。」「単なる医局人事に終わらせないようにしてほしい。」「義務ではなく、地域にゆくと楽しいことがあるのだという視点が大事である。」という意見が出された。同感である！（山本和利）

 

宮崎大学医学部で地域医療の講演

スタッフの夏目です。
2月17日水曜日、私の母校（旧宮崎医科大学）の総合講義と地域医療セミナーで講義をさせていただきました。

総合講義では「地域医療と国際協力」というテーマで、私の経験を交えて国際協力と地域医療の共通点を中心に話をしました。キーワードは”異文化体験”。国の間には文化の違いがあるということはみな想定していますが、日本国内にもその地域、病院、職種間で様々な文化の違いがあるのですが、日本人はみな同じだろうという、無意識の前提に立っているために様々な軋轢が生じることがあります。また、一般に大学病院では患者さんが病院の文化にあわせて行動しますが、地域では医師が地域の文化の中に入り込むことになります。前者は階層的、構造的な文化、後者は協力的、協調的な文化といえます。このような違いがあるのだ、ということを学ぶことも、楽しく地域医療を行うために必要なのではないか、と提案してきました。

セミナーでは「地域医療崩壊の現状とその診断、処方箋について考える」ということで行いました。北海道で起きている医療の崩壊の現実と想定される原因を分析、提示して対策を考えてみました。崩壊の現実は、差しさわりがあるのでここでは言及しませんが・・・

＜研修義務化と医局講座制の弱体化＞
原因は複合的なのですが、一つは医師を派遣していた医局講座制度の弱体化に伴う研修医のフリーエージェント化。これらは研修義務化の影響なのですが、義務化の理念がわるいのではなく、医局講座制度の代替システムがなかったために起きたのだと考えられます。ここは分けて考えないといけないところだと思います。地方やへき地では医療機関はインフラのひとつとしての役割を担います。であれば、教師や警官のようにどんな田舎でも、離島でも、子供や人がいるかぎり医療もあるべきものだとおもいます。だとすれば、なんらかのシステムで医師も派遣されるべきだと考えます。では、どのようなシステムで行うのか。これは、私には具体策はありませんが、厚生労働省が行うことではなく、私たち自らシステムをつくり、行うべきものだと思います。もし行政の強制力により行われるようなことになれば、医師のプロフェッションとしての立場は失われてゆくでしょう。

＜地域で求められる医療と専門性のミスマッチング＞
いま崩壊が進んでいるのは地域の中核病院で、そこで求められる専門性は、様々な疾患に対応する能力とシステムの上にサブスペシャリティーを有することが求めら得ると思われますが、能力というより専門以外は診ない、という文化が存在している医療施設もありました。このような施設では、糖尿病、高血圧、腰痛、慢性胃炎の患者さんは一日かけて4人の医師を回り、患者も大変、医者も忙しくなり、でも診療報酬は一人ぶんしか請求できない、忙しくなりかつ経営に結びつかないという現実があります。

＜医療機関へのフリーアクセス＞
ほかに医療機関、診療科へのフリーアクセスにも大きな問題があるように思います。頭痛でいきなり脳外科、下痢で消化器科、血圧で循環器科、風邪で大学病院を受診される方もけっこういます。各々の医療機関、科には本来各々の役割があるはずなのですが、日本ではなんでもあり、になってしまっています。質のよい医療を提供するには、資源を有効につかう必要があります。医師をいくら増やしたところで、無限の資源を前提とした資本経済のように医療を消費するならば、いつまでたっても現状はかわらないでしょう。


このような話をしてきました。地域の医療機関の崩壊は、その地域、施設によって様々で、私が見聞きしたことも一つの側面にすぎません。多方面から考えなければいけないのでしょうね。

このような機会を与えてくださった宮崎大学医学部　医学教育改革推進センターの林 克裕先生、ありがとうございました。

糖尿病に対する新薬

2月20日、糖尿病に対する新薬の講演会に参加し、秋田大学の山田祐一郎教授の「インクレチン薬を理解する」の講演を拝聴した。インスリンを単に導入してHbA1cは低下してもBMIは逆に増えることもある。生活習慣に介入しないとBMIは低下しない、という話から始まった。以下の４つの観点から講演された。①血糖値を下げる、②糖尿病の成因に応じた治療、③合併症を悪化させない、④患者の視点（アドヘアレンス、金銭的負担）。時間の関係で③、④は省略となった。
インスリンの基礎分泌は血糖値によって調整されているが、一方追加分泌は負荷された食事量に応じて消化管因子（インクレチン）が調整している。その機序としては栄養素が小腸に入るとＫ細胞がGIPを分泌し、Ｌ細胞がGLP-1を分泌する。それによってcAMPが増加（増幅経路）しインスリンが分泌される（この経路は低血糖の危険が少なく食後血糖値を是正するらしい。血糖値が低い時は効果が低く、高い時は効果が高いのが特長だそうだ）。もうひとつ別にグルコースが細胞内のCaを増加（惹起経路）させインスリンの分泌を増やす機序がある。
インクレチン関連の薬剤として、GLP-1受容体作動薬とDPP IV阻害薬とがあり、GIPは体重増加に、GLP-1は体重減少というように相反する膵外作用があるそうだ。
合併症を悪化させないという視点で見てみると、GLP-1は心臓保護作用がり、塩分排泄促進に働くと言われているが、期間が短すぎてエビデンスがあるとまでは言えない。
治療に関しては、ＳＵ薬とインクレチンは相乗的にインスリン分泌を促進する。どのような副作用が出るかが今後の課題である！製薬会社主催の講演会であるので、過大評価されている部分が無きにしも非ずであろうから、すぐに飛びついたりせず節度をもって使用するのがよいと思われる。

地域推薦枠医学生の卒前・卒後教育をどうするか？（2）

高知編

高知県での取り組みを医師確保推進室の家保氏が報告した。若手医師の減少が著しく25％減少している。全国でみると802名が 600名に減少しワースト2である。在学生の占める割合は高知県出身者が22％である。医師数は2,000名。大学と行政の連携はよい。県内の教育関連病院は岡山大学、徳島大学系列。県外の大学が引き揚げられた病院が苦しい。高知大学学生の県内への定着を目指したいと。県内高校生のみを対象として地域枠を選抜したら2名であったため、四国瀬戸内に広げ9名まで伸びた。ＡＯ入試で30名入学しており、これは二つ目の地域枠と言えなくもない。地元高校へのＰＲを重視している。高知大学の医局に入ると償還免除としており、専門選択は自由である。政策として派遣型ではなく学生と多く接触できる養成型寄付講座を新設した。学生に高知県に親近感を持ってもらうことが一番の狙いである。この講座に県から年間2,500万円を市町村から1,000万円を負担している。「病院ＧＰ養成」専門医と総合医とがクロスオーバーする病院を企画中（安芸地域県立病院）であると。

次に高知大学医学部家庭医療学講座の阿波谷教授から報告があった。現在、奨学生が28名いる。これだけでは医師・診療科の地域偏在は解決しないと思っている。地域枠制度は教員の負担が重く、学生にも戸惑いがあるようだ。自治医大と全く同じではない。すべての学生に地域医療教育をすることが重要であると思っている。地域枠・奨学生をサポートし、自由な学習機会（家庭医道場を６回、県外からも参加希望者あり）を与えたい。1年、3年、5年生に実習をすることにした。大学外の実習が学生には一番評判がよい。5年生のプライマリ・ケア実習も好評である。地域枠学生等アドバイザー制やメーリングリストを活用している。幡多地域医療道場、夏期へき地医療実習（自治医大と合同）を通して将来のロールモデルを見せている。仲間意識の醸成、普段から相談できる体制づくりが重要である。大学から車で30分の土佐山へき地診療所を高知大学で指定管理とし、日常はそこで診療に従事している。アウトカムを地域定着率としてよいのか疑問である。地域・行政・大学というオール高知県で努力することが大事であり、「高知大学は本気である」ことを強調された。

阿波谷教授の本気さがヒシヒシと伝わる報告であり、高知県に残ってくれと学生に一度も発言したことがないとおっしゃっていたが、彼を慕って少なからずの学生が高知県に残ると思われる。「道場」という言葉を家庭医療に結びつけたのはうまいと思った。北海道も負けずに頑張ろう！（つづく）

 

ピロリ菌をめぐる新しい話題

2月20日、北海道総合内科専門医グループでHelicobactar pyroli（HP）感染に関するシンポジウムを内科地方会学術で企画した（当教室は事務局を担っている）。まず札幌医大生化学講座の豊田実先生から「DNAメチル化を指標とした胃癌発症および再発リスク予測」という講義をしていただいた。HP感染により胃粘膜細胞はメチル化しやすくなる（癌遺伝子抑制の不活化）。メチル化細胞の比率が高いほど癌化しやすい。メチル化が25%以上の患者さんの場合、癌化のオッズ比26であると。メチル化細胞の比率が高い患者さんの場合、厳重な内視鏡による経過観察が重要である。

次に旭川医大消化器・血液腫瘍内科学盛一健太郎先生から「日本人のバレット粘膜におけるHP感染との関連の検討」の講義。バレット粘膜（食道粘膜の上皮化）は日本人では3cm未満が多い。バレット粘膜→腸上皮化生→癌化。食事の欧米化でバレット食道癌が増加している。36カ月での経過観察では腸上皮化生発症は除菌群：26%, 非除菌群13%。一方で差がないという報告もある。バレット粘膜群では対照群に比較しゲノムの不安定性、メチル化率が高い。

北海道大学第三内科加藤元嗣先生から「ヘリコバクター学会ガイドライン2009について」。HPはグラム陰性桿菌でウレアーゼを産生する。5歳以内に胃口感染をし、主に母子感染である。成人の初感染はAGMLとなるが多くは自然消失する（症状が激しいのは排除しようとするからである）。５歳の時の感染率がその年齢層の感染率としてそのまま維持される。慢性胃炎は3タイプをとり、幽門部胃炎は十二指腸潰瘍になるが癌化しにくい。前底部胃炎は胃癌になりやすい。全体部胃炎は未分化癌が多い。除菌で二次発生胃癌の発生率が有意に低下し、感染ルートを抑制し将来の医療費抑制につながるのでHP感染者は全員が治療対象となった。また逆流性食道炎があるからといって除菌を回避する必要はない。現在、胃癌が高齢者で増加している。保険診療上は内視鏡かバリウムで潰瘍を確認しないと、ウレア検査や除菌治療はできないが、消化性潰瘍の場合、除菌すると年間再発予防を1.9%低下させる。HPが原因の一つと考えられているITP患者の半数が除菌に反応する。治療薬の一つであるクラリスロマイシンに対してHPの29%が耐性になっている。

認定更新の2単位も取得出来る上に、一般診療を行う上で非常に役立つシンポジウムであった。今後もこのような企画を続けていきたい。

（山本和利）